|
перейти к оглавлению
Профилактика и лечение артериальной гипертонии
(Ход реализации федеральной целевой программы)
ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Р. Г. Оганов, С. А. Шальнова, Г. Я. Масленникова, Центр профилактической медицины Минздрава России, г. Москва
В России, как и в других индустриально развитых странах, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди причин смертности населения. В то же время, для нашей страны характерны высокие абсолютные показатели смертности и их резкие колебания, начиная с 1985 года.
Эпидемиологические исследования показывают, что основными причинами этой ситуации являются психо-социальный стресс, курение, артериальная гипертония и злоупотребление алкоголем.
Для достижения успеха в профилактике ССЗ должны использоваться обе стратегии: популяционная и высокого риска. Медицинские работники должны быть инициаторами и "катализаторами" обеих, выше названных стратегий.
В системе здравоохранения это могут осуществлять в основном три структуры: поликлиники (индивидуальная и групповая профилактика), центры медицинской профилактики (популяционная и групповая профилактика), учреждения санэпиднадзора (мониторирование факторов риска и популяционная профилактика).
К настоящему времени, наиболее изучены подходы к профилактике артериальной гипертонии, которые позволяют добиться среди гипертоников снижения смертности от мозгового инсульта на 40-50% и от ИБС - на 15%. Федеральная программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" создает основу для профилактики ССЗ в нашей стране.
Заметно снизить смертность от ССЗ, особенно у мужчин, можно за счет уменьшения распространенности курения, атрибутивный риск которого составляет 29%. Разрабатываемая ВОЗ Рамочная Конвенция по борьбе с табаком, несомненно, будет способствовать профилактике курения в России.
За последние годы значительно выросла эффективность вторичной профилактики ССЗ, благодаря совершенствованию ранней диагностики, медикаментозных и хирургических методов лечения, что позволяет продлить жизнь людей, уже страдающих ССЗ.
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
П. Я. Довгалевский, Саратовский НИИ кардиологии Минздрава России, г. Саратов
Потребности врачебной практики настоятельно требуют повышения эффективности мер профилактики и лечения АГ как в масштабах популяции, так и у конкретного пациента поликлиники.
Новая форма рациональной профилактики и терапии - использование стандартов или регламентов, направлена на снижение уровня АД и модификацию факторов риска в популяции. Подобный подход обещает существенное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности и экономических потерь.
Применение для этих целей телемедицинских информационных технологий представляется чрезвычайно перспективным. В нашем институте в течении 5 лет проводятся работы по разработке телемедицинской информационно-аналитической системы учета и динамического наблюдения больных АГ. При создании компьютерной системы мы ориентировались, прежде всего, на разработку эффективной технологии регламентной терапии АГ (стандартов лечения) в амбулаторных условиях. Такая технология, названная нами маршрутно-групповой технологией, в полной мере реализует клинические принципы профилактики и лечения АГ современных зарубежных и национальных Рекомендаций (стандартов). Предусматривается комплексное взаимодействие амбулаторного (семейного) врача, пациента и медицинского администратора направленное на достижение целевого уровня АД в курируемой популяции больных. Введены четкие обязанности и меры ответственности для всех участников маршрутно-групповой технологии терапии АГ. Большое внимание уделено контролю исполнения процедур профилактики и лечения со стороны пациента, для чего применена оригинальная схема взаимодействия врача и пациента, которая обеспечивается информационной системой.
Телемедицинская информационная система предусматривает поддержку технологии регламентной терапии АГ в масштабе городского или сельского района, города. Кроме того, наша телемедицинская система рассчитана на ведение Регистра больных АГ как на местном уровне, так и на региональном.
Отдельное направление, разрабатываемое в институте, - применение нашей телемедицинской системы для раннего выявления юношеской гипертонии. В одной школе города сейчас проводится отработка методов медико-социального мониторинга здоровья школьников в нашей компьютерной сети.
Таким образом, применение телемедицинской системы учета и динамического наблюдения, больных АГ может существенного повысить эффективность мер по практической реализацией Федеральной программы борьбы с АГ.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
И. Е. Чазова, РКНПК Мнздрава России, г. Москва
По данным Р. Г. Оганова и соавт. (1999) в России повышенное артериальное давление (АД) имеют 39,2% мужчин и 41,1% женщин. При этом знают о наличии у них заболевания лишь 37% и 59% соответственно, регулярно лечатся 21 и 47%, а лечатся эффективно (контролируют АД на уровне не выше 140/90 мм рт. ст.) и того меньше - 5,7 и 17,5% соответственно.
В то же время целый ряд исследований показал необходимость жесткого контроля АД у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) для значимого снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Согласно принятым в 2001 году Национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии целевым уровнем АД для пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт. ст., при наличии сахарного диабета (СД) давление не должно превышать 130/85 мм рт. ст., а у пациентов с протеинурией - 125/75 мм рт. ст.
Основной целью лечения больных с АГ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и СД, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного давления.
Для лечения АГ применяются как немедикаментозные методы - так называемые мероприятия по изменению образа жизни, так и лекарственная терапия.
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска. Они позволяют снизить АД, уменьшить потребность в атигипертензиных препаратах и максимально повысить их эффективность, благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска.
При неэффективности немедикаментозного лечения показана лекарственная терапия.
Предпочтение следует отдавать диуретикам и бета-блокаторам. При наличии установленных показаний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты из всех основных классов гипотензивных средств: ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, альфа-блокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, агонисты I2-имидазолиновых рецепторов.
НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ "ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" В 2002 ГОДУ: ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Е. В. Ощепкова, РКНПК Минздрава России, г. Москва
Одним из наиболее значимых достижений этого периода было утверждение в 46 регионах территориальных программ по борьбе с артериальной гипертонией (АГ), т.к. поставленная цель Программы может быть достигнута только объединенными усилиями федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ и всех лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно первичного звена.
Начала проводиться информационно-просветительская работа по профилактике АГ для населения. Хотелось бы отметить Красноярский, Алтайский край, Челябинскую область, которые регулярно проводят теле-, радиопередачи, видеоролики в своем крае.
Одним из важнейших программных мероприятий является организация и проведение массовых измерений АД у населения, включая детей и подростков, с целью выявления АГ. Данная работа уже проводится в более чем 30 субъектах РФ. В Кемеровской области и других регионах возобновлена практика измерения АД в организованных группах населения. В ряде регионов (г. Москва, Чувашская республика, Рязанская обл.) проводится целевая диспансеризация по ССЗ. Положительной оценки заслуживает работа по проведению массовых мероприятий с привлечением широких слоев населения к измерению АД в так называемые "Дни здоровья". Данная работа проводится в ряде регионов (Московская, Тюменская области и др.), а в некоторых из них (Санкт-Петербург) стали традицией и проводятся на протяжении нескольких лет - Дни здорового сердца.
Укрепление первичного звена здравоохранения - амбулаторно-поликлинического учреждения - важнейшая задача Программы. В этом направлении начаты только первые шаги по обеспечению диагностической аппаратурой.
Остается проблема плохой приверженности к лечению больных с АГ. Мировой опыт свидетельствует, что данная проблема может быть решена с помощью образовательных программ через школы, клубы здоровья для пациентов. Работа по организации школ для пациентов с АГ набирает значительный темп. Так, в Алтайском крае в 2000г. функционировали 3, в 2001г. - 16, а в 2002г. - 34 школы здоровья. В стране организовано более 300 школ здоровья, эффективность которых даже за короткий период времени (1 год) демонстрируют регионы. В организации школ здоровья остается ряд нерешенных проблем: как привлечь молодых работающих людей и т.д. Есть регионы, которые успешно решают эти проблемы. Например, в г. Воскресенске МО силами врачей организованы школы здоровья на промышленных предприятиях. Остается сложным вопрос финансирования школ. Достижением начального этапа Программы можно считать факт включения работы школ здоровья в отраслевой классификатор "Сложные и комплексные медицинские услуги", что позволит решать вопросы финансирования через территориальные фонды ОМС.
АТЕРОСКЛЕРОЗ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
В. В. Кухарчук, РКНПК Минздрава России, г. Москва
Артериальная гипертония и дислипидемия являются важнейшими факторами риска развития ИБС. Комбинация этих двух факторов удваивает риск ИБС. В настоящее время хорошо известно, что гиперхолестеринемия отчетливо коррелирует с развитием коронарного атеросклероза, артериальная гипертония, вызывая поражение органов мишеней, среди которых на первом месте миокард, также способствует прогрессированию ИБС. В клинической практике наиболее часто встречаются следующие ситуации, требующие активной гиполипидемической коррекции:
сочетание ИБС с артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией;
сочетание артериальной гипертонии и наследственной гиперлипидемии;
метаболический синдром - артериальная гипертония, дислипидемия (чаще гипертриглицеридемия), абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия;
артериальная гипертония в сочетании с сахарным диабетом I - II типов.
Вне зависимости от перечисленных клинических ситуаций, назначая гиполипидемическую терапию, следует стремиться к достижению оптимальных параметров липидов, которые сегодня рассматриваются во всем мире как безопасные в отношении дальнейшего прогрессирования атеросклероза. В частности, общий холестерин необходимо снизить< 5.2 ммоль / литр, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) < 3 ммоль/л, триглицериды < 1.75 ммоль/л, а холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) повысить > 1.1 ммоль/л. Сегодня в арсенале врача имеются следующие эффективные гиполипидемические средства: ингибиторы синтеза холестерина (статины), производные фиброевой кислоты (фибраты), никотиновая кислота(ниацин, эндурацин), секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол). Гиполипидемические средства назначают в зависимости от конкретной ситуации. При сочетании ИБС с артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией, в частности при наследственной гиперхолестеринемии, препаратами выбора являются статины, а основная цель липотропной терапии в этих случаях направлена в первую очередь на достижений оптимального уровня ХС ЛНП (3 ммоль/л.). У больных с метаболическим синдромом, при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом, т.е. в случаях, когда чаще встречается гипертриглицеридемия и пониженная концентрация ХС ЛВП, предпочтение следует отдать фибратам, поскольку они эффективно действуют именно на эти параметры. При сочетании артериальной гипертонии с диабетом 1 типа, когда в липидных нарушениях преобладает гиперхолестеринемия, предпочтение отдают статинам. В случаях сочетания артериальной гипертонии с умеренной комбинированной гипирлипидемией целесообразно назначить никотиновую кислоту (эндурацин), которая в равной степени снижает уровни холестерина и триглицеридов. Она также повышает уровень ХС ЛВП, наконец, заметно снижает такой липидный параметр, как липопротеин (а), который часто ассоциируется с риском развития ишемического инсульта. Следует отметить некоторые особенности гипотензивной терапии больных с артериальной гипертонией в сочетании с нарушениями липидного обмена, в частности, у них следует с осторожностью подходить к назначению тиазидных диуретиков и бета-блокаторов в высоких дозах, ввиду их отрицательного влияния на липидный метаболизм.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ
Профессор Гуревич М. А. МОНИКИ им М. Ф. Владимирского г. Москва
В настоящее время не подлежит сомнению необходимость лечения артериальной гипертонии (АГ) у лиц пожилого и старческого возраста.
Многоцентровые исследования Syst-Eur, Syst-China, SHEP, STOP-Hypertension, STOHE, Фремингемское и др. убедительно показали, необходимость лечения артериальной гипертонии у пожилых.
Эффективное лечение АГ позволяет предупредить ОИМ, ХСН. Целевой уровень АД у пожилых 140/90 мм.рт.ст. (в случаях длительно нелеченной, АГ достаточно снижения до 160/90 мм.рт.ст.)
Следует отметить ряд особенностей терапии АГ у пожилых:
1. начальные дозы должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста;
2. необходим медленный подбор дозы с обязательным контролем АД в положении стоя;
3. использовать простой режим лечения (одна таблетка-один раз в день)
4. контролировать функцию почек и электролитный состав крови при лечении диуретиками и/или иАПФ.
5. начальная терапия с диуретиков - гидрохлортиазид - 12,5 (25) мг/сут.
Исследование Syst-Eur подтвердило способность дигидропиридиновых антагонистов кальция (АК) предупреждать развитие инсульта в группе пожилых с изолированной систолической артериальной гипертонией (ИСАГ)-амлодипин, фелодипин, лацидипин, нифедипин.
У больных с тенденцией к брадикардии целесообразно использование АК нифедипинового ряда; при тахикардии следует применять пульс-урежающие АК (ретардные формы верапамила) появление В-адреноблокаторов нового поколения (бисопролол, бетаксолол, метопролол -зок, небивалол) позволило назначать их пожилым больным с АГ
Начальная терапия иАПФ у больных АГ пожилого возраста показана в следующих ситуациях:
выраженная гипертрофия левого желудочка;
наличие ХСН;
перенесённый инфаркт миокарда (ИМ)
сахарный диабет;
метаболические нарушения.
Нами используется широкий набор иАПФ в лечении АГ у пожилых. В последние два года мы стали применять препарат Корприл (рамиприл) фирмы RANBAXY (Индия). Препарат характеризуется несомненной эффективностью. По данным клинико-инструментальных исследований он надёжно снижает АД, преимущественно систолическое, что делает его использование рациональным при ИСАГ - наиболее частой форме АГ у пожилых. Кроме того Корприл уменьшает массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, гипертрофию левого желудочка), улучшает гемодинамические параметры при СН. Он также с успехом применялся у пациентов с АГ и сопутствующим сахарным диабетом.
Немаловажное значение имеет назначение у этой категории больных статинов, средств, обладающих не только антилипидными свойствами, но и множеством позитивных плейотропных эффектов. В этом плане использовался препарат Симвор в дозе 20 мг (симвастатин) фирмы RANBAXY длительно. Предварительные полученные нами данные указывают о его благоприятном эффекте у пожилых пациентов с АГ.
ПРИМЕНЕНИЕ ВОБЭНЗИМА И ФЛОГЭНЗИМА В КАРДИОЛОГИИ.
Коняхин А. Ю., Радзевич А. Э., МГМСУ, Москва, Россия.
Цель: изучение влияния комплексных ферментных препаратов вобэнзима и флогэнзима на клиническое течение заболевания, фибринолитическую активность и реологические свойства крови, агрегационную способность форменных элементов крови у больных в острой стадии инфаркта миокарда (ИМ), ИБС, стенокардия напряжения III-IV функциональных классов (СтН III-IV ФК).
Методы: обследованы 12 больных ИМ, которым с 6 -х суток ИМ в состав комплексной терапии был включен вобэнзим в курсовой дозе 3 таб. 3 раза в сутки - 14 суток и 10 больных, которым с 6 суток ИМ в состав комплексной терапии был включен флогэнзим в курсовой дозе 2 таб. 3 раза в день - 14 суток. Обследованы 10 больных СтН III-IV ФК, которым в состав комплексной терапии был включен флогэнзим в курсовой дозе 2 таб. 3 раза в сутки - 14 суток.
Результаты: Показано, что применение вобэнзима и флогэнзима в острой стадии ИМ и применение флогэнзима при СтН III-IV ФК приводит к снижению исходно повышенных значений параметров вязкости крови и плазмы, уровня фибриногена, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, усилению фибринолиза, к снижению количества и интенсивности болевых приступов. Не выявлено значимых осложнений применения препаратов.
Выводы: применение вобэнзима и флогэнзима в острой стадии ИМ и включение флогэнзима в состав комплексной терапии СтН III-IV ФК приводит к нормализации реологических свойств крови и агрегационной способности форменных элементов крови, повышению фибринолитической активности крови. Благодаря воздействию вобэнзима и флогэнзима на важные звенья патогенеза улучшается клиническое течение острого ИМ и СтН III-IV ФК.
перейти к оглавлению
| 
