В 2002 г. научные исследования проводились по названным направлениям в рамках 5 договоров с Минздравом России. Основными исполнителями договоров были НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова (головная организация), Санкт-Петербургский и Уральский НИИ фтизиопульмонологии и Новосибирский НИИ туберкулеза. В отдельных НИР принимали участие научно-исследовательские учреждения Минздрава России, РАМН, РАН и РАСХН, медицинские ВУЗы, лечебно-профилактические учреждения противотуберкулезной службы субъектов Российской Федерации.

Результаты исследований за 2002 г. отражены в 5 методических рекомендациях, 21 пособии для врачей, 8 научных отчетах, 3 аналитических обзорах, 15 заявках на патенты и 11 патентах. По результатам исследований опубликовано 282 печатных работы, защищено 7 кандидатских и 1 докторская диссертация, сделано 82 доклада на конференциях, симпозиумах, конгрессах российского и международного уровня.

В рамках реформирования системы противотуберкулезной помощи населению создан свод инструктивных материалов по вопросам профилактики, выявления, диагностики, лечения, диспансерного наблюдения и учета больных туберкулезом и лиц из групп высокого риска заболевания. Данные инструкции (12 наименований) включены в качестве приложений в приказ Минздрава России "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".

При разработке государственной системы мониторинга туберкулеза изучены новые аспекты проблемы распространения и выявления туберкулеза в России (в частности, влияние различных методов выявления на заболеваемость туберкулезом в среднесрочной перспективе), а также параметры оценки данных персонального регистра впервые выявленных больных (на базе 40 субъектов Российской Федерации). Создана новая информационная структура системы мониторинга эффективности использования противотуберкулезных препаратов и ее опытный вариант для практического использования.

Создан новый метод профилактического лечения инфицированных туберкулезом детей, дифференцированный по срокам и длительности и заключающийся в сочетании специфической химиотерапии и вакцинопрофилактики неспецифических воспалительных заболеваний верхних и нижних отделов респираторного тракта

Изучены новые аспекты патогенеза туберкулеза легких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами M. tuberculosis. Выявлена значительная комплексная недостаточность механизмов иммунной защиты: выраженные нарушения активации клеточных элементов в бронхоальвеолярном пространстве при сниженных способностях клеток войти в апоптоз, а также низкая функциональная активность альвеолярных макрофагов, что свидетельствует о необходимости проведения у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом иммунокорригирующих воздействий.

Разработаны методики профилактических и диагностических исследований на туберкулез с помощью цифровой лучевой диагностики и принципы экспресс-методов обнаружения M tuberculosis (по выявлению микобактериальной ДНК методом полимеразной цепной реакции) как способа оценки эффективности этапов химиотерапии туберкулеза. Изучены параметры гранулематозного воспаления при саркоидозе различных локализаций с построеннием дифференциально-диагностических рядов и выделением критериев дифференциальной диагностики гранулематозного воспаления в различных органах.

Разработан метод диагностики туберкулезной миелопатии, основанный на исследовании содержания в спинномозговой жидкости цитокина ФНО-(и позволяющий повысить точность диагностики миелопатии у больных туберкулезным спондилитом с 30 до 89%, сократить сроки распознавания патологии до 1 недели, заблаговременно установить глубину неврологических расстройств и прогнозировать их исход в послеоперационном периоде.

Разработаны новые режимы химиотерапии лекарственно-резистентного туберкулеза, включающие синергидные комбинации препаратов основного и резервного ряда и индивидуализируемые в зависимости от особенностей туберкулезного процесса и уровня лекарственной устойчивости M.tuberculosis. Экспериментально обоснован новый способ повышения эффективности химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза на основе использования оригинальной фармацевтической композиции, эффективно подавляющей рост клинических изониазидустойчивых штаммов микобактерий туберкулеза. Исследована фармакокинетика новых противотуберкулезных препаратов резервного ряда из группы фторхинолонов (in vitro, в культурах инфицированной M.tuberculosis ткани легкого, а также при экспериментальном туберкулезе у животных).

Разработан новый метод диагностики и лечения туберкулезных плевритов, основанный на применении видеоторакоскопических технологий (НИИФП). Предложен комплекс методик сбережения крови в ходе травматичных и обширных оперативных вмешательств у фтизиохирургических больных. Обоснована методика применения отечественного рекомбинантного эритропоэтина эпокрина для анестезиологического и периоперационного обеспечения при торакальных операциях, а также у больных деструктивными формами туберкулеза легких с анемическим синдромом и противопоказаниями к аутогемотрансфузии. Применение предложенного комплекса методов сокращает в 2,6-3,3 раза потребности в донорской крови, снижает объем интраоперационной кровопотери и стабилизирует гематологические показатели в ранние сроки (к 3-м суткам) послеоперационного периода. Для анестезиологического обеспечения фтизиохирургических вмешательств на органах грудной клетки в качестве альтернативы интубационным способам модифицирован метод ларингеальной маски, обеспечивающий проходимость дыхательных путей с минимальной вероятностью осложнений.

Создан новый способ лечения спондилитов шейного отдела позвоночника туберкулезного и неспецифического генеза, позволяющий осуществить декомпрессию спинного мозга, устранить дислокацию и провести стабилизирующую костную пластику в зоне дефекта С1-С2 позвонков. Усовершенствована методика эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях туберкулезного коксита и переломах шейки бедра у больных различными формами туберкулеза .

Предложен новый способ нефрэктомии, основанный на приемах и инструментах для неоптической ретроперитонеоскопии, и существенно улучшающий результаты лечения тяжелых больных с терминальным гидронефрозом.

Созданы новые реабилитационные программы для до- и послеоперационных периодов у больных с различными формами туберкулезного коксита, как в сочетании с легочной патологией, так и без нее.

Предложен метод нейрофизиологического интраоперационного контроля функционального состояния спинного и головного мозга на основе регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов при операциях на позвоночнике у детей. Метод дает возможность корригировать хирургическую тактику, анестезиологическое пособие, что позволяет снизить риск неврологических осложнений при радикальных реконструктивных операциях на позвоночнике у детей.

Заложены основы диагностики и лечения воспалительных заболеваний позвоночника с использованием многофункциональных углеродистых конструкций. Клиническое изучение углеродистых имплантатов установило их способность к достаточной стабилизации позвоночника, возможности эпидуральной электростимуляции, лекарственного электрофореза и компьютерного мониторинга функций спинного мозга.

СОТРУДНИЧЕСТВО РОССИЙСКИХ ФТИЗИАТРОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
В. В.Ерохин, ЦНИИ туберкулеза РАМН, г. Москва

Международное сотрудничество российских фтизиатров осуществляется по различным направлениям борьбы с туберкулезом, развивается активно особенно с середины 90-х годов прошлого века, является достаточно эффективным и высоко оценивается Минздравом России и РАМН.

1. В области совершенствования действующих и развития новых форм оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации сотрудничество с зарубежными правительственными и неправительственными организациями осуществляется как на федеральном, так и региональном уровнях

2. Рабочая группа высокого уровня (РГВУ), состоящая и представителей Минздрава России, РАМН, Минюста России, ММА им. И.М.Сеченова, ВОЗ, Совета Европы обсуждает стратегические вопросы и вырабатывает рекомендации по основным направлениям борьбы с туберкулезом в России

3. Представительство ВОЗ в Российской Федерации - осуществляет координацию работы международных организаций и участвует в реализации противотуберкулезных программ в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Орловская, Владимирская, Новгородская области, Республика Ингушетия и др.)

4. Сотрудничающий центр ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации, действующий на базе ЦНИИТ, проводит организационно-методическую работу по подготовке и реализации противотуберкулезных программ, основанных на рекомендациях ВОЗ, обучение кадров

5. Сотрудничество международных организаций, органов здравоохранения территорий Российской Федерации, ЦНИИТ и других НИИФП (Томская, Мурманская, Архангельская, Псковская области и др.) в реализации противотуберкулезных программ

6. Сотрудничество НИИ туберкулеза и фтизиопульмонологии с зарубежными учреждениями по прикладным и фундаментальным исследованиям:

а) возбудителя туберкулеза (МБТ) - механизмы возникновения лекарственной устойчивости и путей распространения туберкулеза, МЛУ - туберкулез разработка методов ускоренного определения чувствительности МБТ к химиопрепаратам и др.

б) сотрудничество по иммуногенетике туберкулеза с целью изучения молекулярного-генетических механизмов резистентности макроорганизма туберкулезной инфекции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ У ДЕТЕЙ В РОССИИ
В. А. Аксенова, НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва

Период длительного снижения и стабилизации показателя заболеваемости туберкулезом в последнее десятилетие сменился в России повсеместным увеличением заболеваемости и появлением остро прогрессирующих форм туберкулеза. Это способствовало высокому уровню инфицирования туберкулезом детского населения и увеличению числа заболевших детей, отмечаемому с 1990 г. (1989 г. - 7,4 на 100 тыс. детского населения, 1990 г. - 7,8, 1997г. - 14,7, 2001г. - 18,6). Наиболее стабильные данные из года в год в Центральном (12,7 на 100 тыс.) и Уральском (12,2) округах. Однако и в этих территориях выделяются отдельные области с большими показателями заболеваемости, например, Калужская (31,4) и Курганская обл. (31,4). Особую тревогу вызывают постоянно сохраняющиеся в течение ряда лет высокими показатели заболеваемости детей туберкулезом в Чеченской, Ингушской, Северо-Осетинской республиках, а так же в республиках Алтай, Дагестан, Тыва и Бурятия.

Показатели заболеваемости по возрастным группам наиболее высокие у малышей до 6 лет жизни. Согласно официальным статистическим данным за 2001г. "пик" заболеваемости приходится на возраст отТ 3 до 6 лет, что на 70% превышает общий детский показатель заболеваемости (27,0 и 18,6 на 100 тыс. детского населения) и в два раза выше, чем у детей до 3-х лет. Однако заболеваемость детей первых 3 лет жизни в Алтайском крае, Саратовской, Томской, Читинской областях, Республиках Бурятия, Тува, в г. Санкт-Петербургепревышает средний по России уровень в 2-4 раза.

Показатель заболеваемости туберкулезом детского населения свидетельствует о сохранении неблагополучной общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране. При этом структура впервые выявленного туберкулеза у детей подтверждает в целом удовлетворительное качество работы общей лечебной и туберкулезной служб по активному выявлению и профилактике заболевания. Приоритетными во фтизиопедиатрий всегда являлись раннее выявление туберкулезной инфекции и специфическая профилактика. Несмотря на ухудшение общей экономической ситуации в стране, структура фтизиопедиатрической службы была сохранена в прежнем объеме в большинстве регионов России. Охват специфической вакцинацией БЦЖ детей ежегодно составляет до 95%, туберкулинодиагностикой - 85%. Доля впервые выявленных профилактическими методами больных детей составляет более 70%. Эти методы обеспечивали диагностику малых форм заболевания, требующих проведения коротких курсов химиотерапии и при которых наступает быстрое излечение без остаточных изменений. При росте уровня общей заболеваемости детей в России в течение 10 лет встречаются единичные фиброзно-каверзного туберкулеза (в 1999 г. - 2 ребенка, в 2001 г. таких больных не было). Из 4712 заболевших детей 4003 ребенка имели поражения органов дыхания (преимущественно лимфатических узлов средостения). При росте уровня заболеваемости детей продолжает уменьшаться число случаев туберкулезного менингита (в 1985 г. - 51, в 1996 г. - 37, в 1999 г. - 38 случаев, 2001 г. - 41), его доля в структуре заболеваемости туберкулезом составила 1,4% в 1985 г. и 0,9%. В 2001 г. остается стабильным число больных костно-суставным туберкулезом (3,3% и 2,9%). Показатель смертности детей от туберкулеза в России колеблется последние два десятилетия от 0,6 до 0,11 на 100тыс. детей. В 1997 г. умерло от туберкулеза 32 ребенка, в 2001 г. - 23. Наиболее высокая смертность у детей первых 2 лет жизни, она в 10 раз превышает общий показатель.

Существующая система профилактики и раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков позволяет увеличить сопротивляемость организма ребенка к туберкулезной инфекции. В случаях инфицирования и заболевания туберкулезом развиваются отграниченные формы, без лимфогенной и гематогенной генерализации и внелегочного поражения организма ребенка. Однако сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости в группах риска по туберкулезу требуют пересмотра существующих принципов проведения профилактических мероприятий.

Приоритетным в работе главных специалистов по проблемам фтизиопедиатрической службы является интеграция фтизиопедиатрической и общей педиатрической служб.

ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
О. П. Фролова, НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва

Число больных ВИЧ-инфекцией в России начало резко расти с 1996 года, когда вирус стал быстро распространяться при внутривенном введении наркотиков в Калининградской, Нижегородской областях, Краснодарском крае, чуть позже в Ростовской области

Умеренный рост распространенности туберкулеза среди данной категории больных начал также отмечаться с 1996 года, но на том этапе это было связано с тем, что больные наркоманией, являются одновременно группой высокого риска заболевания туберкулезом. Диагностировали эту сочетанную патологию, главным образом, на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, более чем в 50% случаев в противотуберкулезных учреждениях, при этом сначала выявляли туберкулез, а затем при дальнейшем обследовании - ВИЧ-инфекцию.

В настоящее время ситуация начала изменяться. Это связано с тем, что у заразившихся ВИЧ 5 лет назад уже начинают развиваться поздние стадии ВИЧ-инфекции и, соответственно, иммунодефицит. В результате около 40% от всего числа больных ВИЧ-инфекцией, имевших туберкулез в форме вторичного заболевания в 2001 году, проживали именно в тех 4 субъектах Федерации, где ВИЧ-инфекция начала распространяться быстрыми темпами в 1996-1997 годах.

Если проецировать такое развитие ситуации относительно остальных территорий, на которых ВИЧ-инфекция среди больных наркоманией начала распространяться в последующие годы, то к 2007 году число больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом составит более 30 тысяч.

В целях ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в России и организации им фтизиатрической помощи на базе НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова создан Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России.

Основными направлениями научных исследований по проблеме туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией определены:

1. Создание системы информирования о туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией и мерах его профилактики.

2. Организация системы раннего выявления туберкулеза на различных стадиях ВИЧ-инфекции.

3. Определение системы противоэпидемических мероприятий в очагах микст-инфекции.

4. Организация системы лечебно-диагностической помощи больным туберкулезом, в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

5. Организация системы диспансерного наблюдения фтизиатра за больными ВИЧ-инфекцией.

6. Определение принципов превентивного лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

7. Определение принципов психологической и социальной адаптации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

8. Создание системы мониторинга за туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией.

РАЗВИТИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА ТУБЕРКУЛЕЗА
Е. М. Белиловский, НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва

Государственная система мониторинга туберкулеза (ГСМТ), действует в России с 1997 года на основе приказа Минздрава России №193 от 13.07.97г. Базы данных и программное обеспечение, установленные в более чем 40 административных территориях Российской Федерации, обеспечивают в настоящее время эффективный эпидемиологический мониторинг и контроль деятельности фтизиатрической службы.

Программно-информационные системы, разработанные под руководством НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова позволили повысить качество и полноту информации об эпидемической обстановке в регионах, оперативность обработки данных, отражающих эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий, повысить достоверность отчетов по государственным статистическим формам.

Действующие на федеральном уровне в рамках ГСМТ аналитический персонифицированный республиканский регистр впервые выявленных больных туберкулезом и регистр выбывших из стационаров фтизиопульмонологического профиля, позволили осуществить анализ структуры заболеваемости по 40 территориям России. Полученные результаты позволили определить наиболее уязвимые с точки зрения заболевания туберкулезом слои населения, принадлежащим к различным социально-профессиональным и половозрастным группам.

В качестве нового направления развития системы мониторинга была разработан информационный комплекс, позволяющий проводить контроль эффективности лечения туберкулеза на основе протоколов стандартных режимов терапии, разработанных на совместных тематических рабочих группах специалистов России и ВОЗ. Комплекс проходит испытание в ряде территорий России.

Для эффективной работы ГСМТ возникла необходимость осуществить развитие ее структуры в следующих направлениях:

Обеспечить многоуровневую структуру сбора и обработки данных и со- провождения программ.

Перейти к комплексным программно-информационным системам, охватывающих все основные направления работы службы.

Развить аналитические возможности центров мониторинга.

В рамках решения этих задач, в настоящее время в Федеральных округах организуются межрегиональные центры мониторинга. Центры создаются в основном на базе профильных НИИ в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Новосибирске, а также, на базе кафедр туберкулеза в Ростове-на-Дону и Саратове.

На базе НИИФП завершается создание объединенного информационного комплекса для проведения регионального мониторинга, включающего программный продукт и набор методических материалов.

Планируются осуществить мероприятия по повышению квалификации сотрудников центров мониторинга, осуществляющих сбор и анализ данных по туберкулезу.

Запланированные мероприятия позволят повысить эффективность и оперативность функционирования ГСМТ.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ ЦЕНТРАЛЬНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В. Н. Лавров, НИИФП, г. Москва

Центральный Федеральный округ включает 18 субъектов Российской Федерации, в т.ч. и г. Москву. Население округа составляет 36,7 млн. чел. (на 2001г.). На протяжении последнего десятилетия ХХ века во всех территориальных единицах округа наблюдалось неуклонное ухудшение эпидемических показателей туберкулеза. Заболеваемость всеми формами туберкулеза выросла с 23,3 (1992г.) до 70,0 (2000г.) на 100 тыс. населения, заболеваемость бациллярными формами, представляющими наибольшую эпидемическую опасность - с 8,9 до 23,9 на 100 тыс. населения, смертность от туберкулеза увеличилась с 3,6 до 14,2 на 100 тыс. В 2001г. в округе было выявлено 24,6 тыс. больных активным туберкулезом, что составило около 20% всех впервые выявленных в России больных.

Эти изменения проходили на фоне тяжелого экономического спада и социальной дезорганизации, охвативших большинство входящих в округ субъектов Федерации. Низкое финансирование, отсутствие политической поддержки создали угрожаемую ситуацию по своевременному выявлению туберкулеза, росту запущенных, прогрессирующих его форм (в 1996г. доля больных с распадом легочной ткани достигла по округу 55,8% среди впервые выявленных больных, а в Курской, Орловской, Воронежской областях дошла почти до 2/3). Это не могло не сказаться на сроках и эффективности лечения; наихудшие показатели отмечены в 1998г.: прекращение бактериовыделения у 73,2%, а закрытие полостей распада - лишь у 58,8% больных. В результате идет накопление хронических больных, выделяющих в большинстве случаев лекарственно-устойчивые микобактерии: к 2000г. распространенность фиброзно-кавернозного туберкулеза достигла 15,1 (в 1992г. - 5,7, в 1998г. - 8,7), а число инвалидов по туберкулезу составило 57,4 на 100 тыс. населения.

Благодаря возрождению государственного подхода к решению проблем туберкулеза, в последние два года определились положительные тенденции. В первую очередь - это постепенное повышение эффективности лечения (до 78,2% по прекращению бактериовыделения), снижение заболеваемости и смертности (впервые в 2001г. за последние 12 лет).

Первоочередными задачами по развитию системы противотуберкулезной помощи больным туберкулезом в округе являются:

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Ю. Н. Левашев, СПб НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России, г. Санкт-Петербург

С 1991 по 2000гг. заболеваемость туберкулезом в Северо-Западном Федеральном округе (СЗФО) Российской Федерации возросла с 26,0 до 71,0 на 100 тыс. населения. Ухудшение ситуации наиболее выражено в Калининградской области, республиках Коми и Карелия, Псковской, Архангельской, Новгородской областях. Однако уровень распространения туберкулезной инфекции на Северо-Западе России остается ниже российского.

В 2001г. в СЗФО Российской Федерации территориальный показатель заболеваемости туберкулезом впервые за последние 10 лет снизился и составил 66,7 на 100 тыс. населения (в России - 88,2). Общее число больных в округе за последний год уменьшилось с 206,5 до 201,7 на 100 тыс. населения и остается ниже российского показателя (268,6). Ниже, чем в России, и территориальный показатель смертности от туберкулеза.

Сохраняется тенденция к росту заболеваемости постоянного населения Северо-Запада (1999г. - 46,7; 2000г. - 47,9; 2001г. -48,6) и увеличению остротекущих, генерализованных и полиорганных форм. Нарастает число больных с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам. В 2000г. заболеваемость детей в СЗФО Российской Федерации, снизившись на 18,7%, впервые сравнялась со среднероссийским уровнем и составила 17,0 на 100 тыс. детского населения. В 2001г. она вновь возросла до 22,5, что выше заболеваемости туберкулезом детей в РФ (18,6). Тревожит продолжающийся рост смертности постоянного населения Северо-Западного округа (2000г. - 10,6 на 100 тыс. населения, 2001г. - 12,8).

Особого внимания в округе требуют вопросы внелегочного туберкулеза. Низкая заболеваемость внелегочными локализациями (3,2 в 1999г., 2,5 на 100 тыс. населения в 2001г, ниже, чем в России 3,6) кажущаяся. Однако преобладание запущенных случаев говорит о серьезных дефектах выявления и диагностики внелегочного туберкулеза. Для повышения качества лечения следует максимально использовать научный и клинический потенциал СПб НИИ фтизиопульмонологии при условии финансовой и организационной поддержки администрации регионов.

Особого рассмотрения требует расширение хирургических методов лечения различных форм туберкулеза, подготовка квалифицированных кадров.

ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПРИВОЛЖСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Т. И. Морозова, Саратовский ГМУ Минздрава России, г. Саратов

Планомерная реализация федеральной и территориальных целевых программ неотложных мер борьбы с туберкулезом позволила улучшить эпидемическую обстановку, привлечь внимание широких кругов общественности к проблемам фтизиатрической службы, усилить межведомственное взаимодействие. За счет средств федерального бюджета в субъектах округа решена задача лекарственного обеспечения противотуберкулезными препаратами больных туберкулезом, осуществляется поставка флюорографической техники, эндоскопического и лабораторного оборудования, производится реконструкция и строительство специализированных учреждений. Вместе с тем остается много нерешенных организационных, методических и финансовых вопросов.

Недостаточная информированность приводит к разобщенности в действиях как организаторов служб, так и научных сотрудников, что диктует необходимость создания межведомственного окружного совета по фтизиатрии. Несмотря на достаточное количество медицинских вузов в регионе существует кадровая проблема. Перспектива престижности специальности фтизиатра может быть решена за счет установления территориальной надбавки за работу во вредных условиях.

В коррекции нуждаются микробиологические исследования. Для получения истинных цифр распространенности резистентности актуален тотальный скрининг лекарственной устойчивости культур возбудителя туберкулеза, Областное референс-лаборатории должны участвовать в федеральной системе контроля качества по всем параметрам микобактерий, а также использовать наряду с традиционными бактериологическими методиками посевы патологического материала на жидкие питательные среды, осуществлять типирование возбудителя. Функции Центральных референс-лабораторий могут выполнять микробиологические отделы ведущих НИИ фтизиопульмонологии туберкулеза, курирующие территорию и имеющие международный опыт по качеству

определения лекарственной устойчивости,

Одним из главных компонентов улучшения эпидемической ситуации является полноценное лечение пациентов. Соблюдение стандартных схем терапии, комплексный подход в лечебной тактике с широким применением хирургических способов составляют основу повышения эффективности медицинских процедур. Применение во фтизиатрии ресурсосберегающих технологий позволит использовать существующий коечный фонд с максимальной отдачей.

Включение всех субъектов округа в государственную систему мониторинга туберкулеза, унифицированное программное обеспечение позволит создать региональный регистр больных туберкулезом и совершенствовать статистические формы учета и отчетности. Помимо мониторинга выявления туберкулеза актуален контроль за смертностью, движением контингентов, эффективностью лечения.

Приоритетным направлением деятельности общей лечебной сети в вопросах туберкулеза сохраняется активное выявление больных с различной локализацией специфических изменений и во всех возрастных категориях населения. Основной задачей здесь являются повышение качества контрольных и профилактических мероприятий.

Аналогичные разделы работы должны распространятся на пенитенциарную систему, Дополнительным к госбюджету источником финансирования противотуберкулезных мероприятий должен стать Фонд обязательного медицинского страхования, сотрудничество с которым целесообразно развивать повсеместно.

ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА В ЮЖНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ
Л. А. Шовкун , Ростовский ГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону

В Южном Федеральном округе (ЮФО), в состав которого входят 13 субъектов Российской Федерации, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу сохраняется напряженной.

Однако, темпы роста заболеваемости, болезненности и смертности снизились в 2001 г. по сравнению с 2000 г. так, показатель заболеваемости на 100 тыс. населения (86,9) превышаеи средний по России (84,7). Заболеваемость детей (19,6) также выше, чем в России (18,6). Особенно высокие показатели детской заболеваемости в Республиках Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Калмыкия. Болезненность в ЮФО (296,9) также значительно выше, чем в РФ (268,9). Высокий уровень заболеваемости и болезненности связан с миграционными процессами и недостаточным контролем за прибывшими из других регионов, в том числе из ГУИН. В клинической структуре заболеваемости имеется большой удельный вес распространенных, бациллырных форм с распадом легочной ткани. 10% больных выявляются с фиброзно-кавернозной формой заболевания, что свидетельствует о неудовлетворительном уровне раннего выявления туберкулеза. Во многих регионах охват ФЛО не превышает 40%-50%. Выявление больных бактериологическими методами находится на очень низком уровне (в Республиках Дагестан, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, в Кранодарском крае). Показатели госпитализации впервые выявленных больных очень низкие в Республиках Ингушетия (37,5%), Дагестан (64,2%); в Ставропольском крае, Волгорадской и Астраханской области они имеют тенденцию к снижению. Это отражается на показателе клинического излечения, который во многих регионах не достигает 20%, а первичная инвалидность выше, по сравнению с данными по России, в полтора раза. Смертность от туберкулеза на высоком уровне в Республиках Северная Осетия-Алания (24,2), Калмыкии (24), в Волгоградской области (29,4). Большая часть больных умирает вне стационара (от 40% до 80%). Во всех регионах имеется достаточное количество основных противотуберкулезных препаратов. Финансирование регионов из федерального бюджета выполнено практически во всех регионах, однако на муниципальном уровне финансирование не выполнено. Особого внимания заслуживает положение в Чеченской Республике, где на фоне самых высоких эпидемиологических показателей, отмечено снижение заболеваемости и смертности в 2001г.

В целях повышения эффективности борьбы с туберкулезом и снижения заболеваемости в ЮФО был проведен коордиационный совет в декабре 2002 г., где было принято решение о Ннеобходимости проведения ряда неотложных мер.

ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАДАЧИ ПО БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УРАЛЬСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ
В. А. Соколов, Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России, г. Екатеринбург

В Уральский федеральный округ входит 4 области и 2 автономных округа с общей площадью территории более 1,7 млн. кв. километров и населением свыше 12,6 млн. человек. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в целом весьма напряженная и характеризуется следующими показателями:

Таким образом, реальная ситуация в округе такова, что необходимы срочные меры организационно-методического характера, адресное финансирование проектов, внедрение и развитие современных технологий диагностики и лечения туберкулеза.

Наиболее актуальными направлениями работы в ближайшие годы должны стать:

1. Необходимо усиление реальной помощи со стороны областных властных структур, особенно в Курганской, Свердловской и Тюменской областях, а также централизованная финансовая поддержка по перевооружению современными технологиями диагностики и лечения

2. Необходимо усилить методическую роль областных и межрайонных диспансеров по выявлению и организации и лечению туберкулеза на местах

3. Нужен анализ и пересмотр деятельности коечного фонда туб. службы

4. Необходимо обратить внимание на качество и доступность программ подготовки и переподготовки кадров, создание условий для работы молодых специалистов из среднего медперсонала.

5. Обозначение и поддержка ведущих федеральных и областных центров в борьбе с туберкулезом позволит обеспечить мониторинг эффективности противотуберкулезной работы в реальном времени, оказание организационной и лечебно-консультативной поддержки, высокотехнологичной и специализированной помощи, повышение квалификации врачебных и средних медицинских кадров.

В заключении следует отметить, что направление работы Минздрава России и головного Российского института по реализации Концепции борьбы с туберкулезом в России, Федеральной целевой программы, финансируемой Правительством страны, позволяет надеяться на перелом в эпидемической ситуации уже в ближайшие годы. При этом восстановление курации территорий институтами туберкулеза и федеральными центрами может существенно поднять качество работы на местах, быстрее отслеживать и устранять негативные факторы. Кроме того, будет усиливаться коллективное влияние медицинского сообщества на властные структуры всех уровней территорий и округов в целом.

РЕАЛИЗАЦИЯ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В СИБИРСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ
В. А. Краснов, И. В. Калачев, Л. М. Погожева, О. В. Ревякина, Д. В. Степанов, А. В. Свистельник; НИИ туберкулеза Минздрава России, г. Новосибирск

Эпидемическая ситуация с туберкулезом продолжает оставаться напряженной, основные эпидпоказатели в Сибири превышают среднероссийские в 1,5 раза. По заданию коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации в Новосибирском НИИ туберкулеза была разработана модель Системы борьбы с туберкулезом в Сибирском федеральном округе.

В результате комплексного анализа проблем в сфере борьбы с туберкулезом определено, что объем финансирования противотуберкулезной деятельности, является важным, но не решающим фактором. Представляется необходимым использование опыта современного менеджмента и новых методологических подходов в управлении противотуберкулезной помощью населению.

Пути выхода, из сложившейся ситуации мы видим в целостном подходе к проблематике туберкулеза, учитывающим все действующие силы и факторы, влияющие на формирование и развитие ситуации. Целью созданной Системы является стабилизация и дальнейшее улучшение эпидемической обстановки в Сибирском федеральном округе. Принципы функционирования Системы:

1) централизация управления;

2) взаимодействие с социальными институтами;

3) эффективное управление ресурсами.

Основным механизмом обеспечения эффективной борьбы с туберкулезом является централизация управления. Требовалось создание недостающего звена в вертикали управления для обеспечения эффективности противотуберкулезной деятельности.

Необходима коррекция местной законодательной базы, обеспечивающей результативную деятельность всех заинтересованных структур.

В области кадровой политики необходимо создание учебных центров: для подготовки медицинских работников по вопросам оказания противотуберкулезной помощи населению; для подготовки управленческих кадров.

В научной деятельности - координация федеральными центрами направлений научного поиска в округе.

Одним из узловых моментов является оптимальное управление ресурсами: на уровне округа выход с предложениями в Минздрав России и территориальные органы законодательной власти по выделению средств из бюджетов на оказание противотуберкулезной помощи населению в территориях.

В рамках развития системы противотуберкулезных мероприятий в Сибирском федеральном округе (СФО) при аппарате полномочного представителя Президента РФ в СФО создан Межведомственный совет по туберкулезу в СФО. Совет предназначен для: разработки предложений в законодательной сфере; организации координации действий социальных институтов; управления кадровой политикой; упорядочивания информационных потоков. Совет обеспечивает эффективную вертикаль управления, контроль и координацию борьбы с туберкулезом в округе.

Главный фтизиатр округа возглавляет созданный в ноябре 2002 г. специализированный медицинский совет по туберкулезу, состоящий из главных врачей головных противотуберкулезных учреждений и главных специалистов курируемых территорий. Медицинский Совет обеспечивает новое качество курации противотуберкулезной службы, высокую скорость обратной связи с территориями, эффективную вертикаль профессионального управления, соответствующую требованиям современной ситуации.

В настоящее время идет подготовка к лицензированию учебно-методического центра. Окружной референс - центр укомплектован оборудованием, обученным персоналом, разрабатываются методики и механизмы взаимодействия с региональными лабораториями.

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ. НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
С. М. Манкеев, Альянс клинических фармакологов и химиотерапевтов, г. Москва

Основные сложности для контроля за туберкулёзом - это распространение возбудителя с множественной лекарственной устойчивостью к традиционным препаратам. Даже вновь заболевшие пациенты в 35 - 50% случаев уже имеют устойчивость к одному или более из этих антибиотиков, у хронических больных резистентность практически у всех 100%. В случае недостаточного ассортимента препаратов второго ряда на местах прогноз для таких пациентов становится неблагоприятным как для их трудоспособности, так и для самого существования.

Ведущее место в ассортименте препаратов второго ряда и одно из первых мест по потребностям сейчас занимают фторхинолоны, и в частности офлоксацин (Заноцин).

ВОЗ обоснованно рекомендует именно офлоксацин в качестве базового фторхинолона для лечения резистентных форм туберкулёза. Офлоксацин превосходит ломефлоксацин (Максаквин) по активности против микобактерии туберкулёза и по переносимости.

В России только два фторхинолона получили одобрение Фармакологического комитета для использования в комплексном лечении туберкулёза. Это Максаквин (ломефлоксацин) и Заноцин (офлоксацин) (см.Consilium-medicum Том3 №12, 2001).

Заноцин - это офлоксацин от Ранбакси, мирового лидера по производству фторхинолоновых антибиотиков, который неоднократно выигрывал тендеры ВОЗ для лечения резистентных форм туберкулёза. Заноцин - качественный офлоксацин, произведённый на Ирландском заводе Ранбакси, сертифицированном ВОЗ, FDA (CША), МСА (Великобритания) и другими авторитетными международными организациями.

Ранбакси занимает второе место в мире по выпуску фторхинолоновых антибиотиков, в том числе по офлоксацину и левофлоксацину. Ранбакси является постоянным поставщиком ВОЗ при реализации программ по контролю за резистентным туберкулёзом в Восточной Европе, Азии и Африке, а также на территории стран СНГ.

В России субстанции фторхинолонов не производятся, только осуществляется расфасовка и упаковка уже готовых лекарственных форм на ряде фармацевтических предприятий. Инфузии фторхинолонов в России не производятся вообще.

Заноцин (офлоксацин) - единственный офлоксацин в России, имеющий утверждённое показание "лечение резистентных форм туберкулёза" от Фармакологического комитета МЗ РФ в документе от 8 июля 1999 г. Заноцин в таблетках прошёл успешные клинические испытания при лечении резистентных форм туберкулёза в ЦНИИ туберкулёза РАМН (директор проф. В. В. Ерохин).

Реально на территории России сейчас осуществляются три программы под эгидой ВОЗ по контролю за резистентным туберкулёзом (Томская область - "Мерилин проект", Орловская область, Кемеровская область - программа, осуществляемая "Врачами без границ"), где офлоксацин (Заноцин) активно и успешно используется.

В настоящее время в России проходит регистрацию уникальная пролонгированная форма офлоксацина - Заноцин ОД. Этот препарат обладает улучшенной фармакокинетикой, которая позволяет его назначать один раз в сутки, а также более совершенной фармакодинамикой.

За счёт улучшенного комплаенса для больных следует ожидать повышение эффективности терапии на 5-10% (по сравнению с обычным офлоксацином) и предотвращение рисков развития резистентности ко всей группе фторхинолонов.

Кроме того, из-за более выгодного соотношения площади под фармакокинетической кривой к подавляющей концентрации на проблемные патогены (резистентная m. tuberculosis) можно ожидать более высокое бактерицидное действие пролонгированной формы .

Контрольные испытания Заноцина ОД, в том числе при бронхолёгочной патологии, показали хорошую переносимость этого препарата и практически полное отсутствие значимых побочных эффектов.

Важной отличительной особенностью офлоксацина (в отличие от многих других фторхинолонов) является практически полное отсутствие биотрансформации в печени, препарат выводится мочой на 90% в неизменённом виде. Также важно отсутствие второго атома фтора, который заметно ухудшает токсикологические свойства молекулы.

Окончание процесса регистрации в России Заноцина ОД планируется к июню 2003 года.

Компания Ранбакси предлагает к активному использованию в федеральных программах по борьбе с туберкулёзом в Российской Федерации препарат Заноцин (Офлоксацин) как в виде таблеток (по 200 мг), так и в виде инфузии (200 мг/100 мл).

Компания Ранбакси предлагает рассмотреть вопрос о включении пролонгированной формы офлоксацина - препарата Заноцин ОД в дозировке 400 мг и 800 мг в список противотуберкулёзных препаратов с последующим применением в Федеральной программе.

Предлагается использовать Заноцин ОД 400 мг для лечения пациентов с массой тела до 55 кг, а Заноцин ОД 800 мг - для лечения пациентов с массой тела более 55 кг.

перейти к оглавлению