Назад к оглавлению

МАТЕРИАЛЫ VII РОССИЙСКОГО СЪЕЗДА ФТИЗИАТРОВ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ В ЯКУТИИ

И.В. Анисимов

Медицинский институт Якутского государственного университета

Цель исследования: изучить эффективность централизованного управления организацией противотуберкулезной помощи с 1970 г.

Материалы и методы: данные статистики с1969 г.

Результаты. В Якутии в 1960-е г, несмотря на положительную динамику, регистрировали весьма высокие эпидемиологические показатели туберкулеза. В 1969 г. заболеваемость составила - 228,0; болезненность - 2150,0; бациллярность - 685,0; смертность - 63,5 на 100000. Создан ФГ-центр, который обеспечил организацию обследований во всех районах с высоким охватом и долей выявления больных. В 2001 г. охват населения проверочной ФГ составил 61,8%, ее удельный вес в выявлении больных - 59,6%.

Единственная микробиологическая лаборатория Якутского НИИ туберкулеза не могла обеспечить потребность противотуберкулезной помощи, и под ее курацией в районных диспансерах развертывали бактериологические пункты. С середины 1980-х гг. все диспансерные контингенты охвачены бактериологическими исследованиями, ЛУ исследуют у подавляющего большинства бактериовыделителей.

Наблюдалась низкая эффективность лечения из-за несвоевременного, недостаточного применения эффективных методов. В связи с этим с 1974 г. проводится централизованный контроль за диагностикой, диспансеризацией больных туберкулезом. В последние годы проводят компьютерный мониторинг. В результате получены хорошие показатели диспансеризации. В 2002 г. показатель клинического излечения составил 32,6%, абациллирования - 42,8%, закрытия полости распада - 81,8%, прекращения бактериовыделения - 85,3%.

Заключение. Опыт централизованного управления основными разделами противотуберкулезной помощи показывает его высокую эффективность. В 2002 г. заболеваемость составила 70,0; болезненность - 256,7; бациллярность - 88,6; смертность - 9,5 на 100000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ НОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ДИСПАНСЕРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В.С. Гавриленко

НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

На основании новых знаний о характере и темпах инволюции туберкулеза органов дыхания определены критерии и конкретизированы понятия его клинического излечения и рецидива. Руководствуясь этими положениями, установлены оптимальные сроки продолжительности основного курса комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания, сроки констатации клинического излечения и сроки наблюдения в ГДУ. Основанные на них рекомендации по группировке контингентов ПТД испытаны в Краснодарском крае и Брянской обл. в 1973-82 гг.

В пяти субъектах Российской Федерации данная технология используется с 1988 г. по настоящее время. Использование новой технологии медицинского обслуживания диспансерных контингентов повысило эффективность и рентабельность деятельности ПТД. С 1993 по 2001 гг. уменьшился показатель распространенности туберкулеза органов дыхания (в среднем в контрольной группе наблюдения - Ульяновская, Брянская обл. - 223,1 на 100000 населения, в опытной группе - 137,3), увеличилось излечение туберкулеза органов дыхания (перевод в III ГДУ). За 1993 - 2001 гг. общая численность контингентов ПТД сократилась в целом по России на 6,8%, в контрольной группе наблюдения - на 8,1%, в опытной группе - на 22,2%. Основные положения разработанной технологии медицинского обслуживания диспансерных контингентов включены в новую Инструкцию по диспансерному наблюдению и учету контингентов в противотуберкулезных учреждениях.

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ БЕЗ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА

А.П. Дунтау, Ю.И. Фетисов

Муниципальное специализированное медицинское объединение "Фтизиатрия", г. Новосибирск

Для улучшения медицинского обеспечения лиц БОМЖ в 1998 г. организован Дом сестринского ухода (ДСУ) для больных туберкулезом, где проводится не только лечение, но и социальная реабилитация. Пациентам оказывают помощь в восстановлении утраченных документов, оформлении пенсий по инвалидности и возрасту, розыску родственников. У многих больных появился интерес к жизни, некоторые нашли работу и обзавелись семьями. Социальную и психологическую реабилитацию проводят совместно с кафедрой психиатрии медицинской академии. В 2003 г. при ДСУ создан туберкулезный кабинет с центром госпитализации для лиц БОМЖ. Больных осматривают фтизиатр, терапевт, дерматовенеролог, нарколог-психиатр, проводят необходимое клиническое и рентгенологическое обследование. Таким образом, на этапе диагностики лица БОМЖ полностью выведены из учреждений ОЛС. На основе картотеки создается персонифицированный банк данных для мониторинга этих лиц, больных туберкулезом. Стационарное лечение организовано в туберкулезной больнице № 2, а хронических больных в ДСУ. Непрофильных больных направляют в другие лечебные учреждения в соответствии с выявленной патологией. После выписки из стационара больных ставят на учет и проводят амбулаторное лечение при тубкабинете ДСУ. Предложенная организация медико-социальной помощи позволяет улучшить обследование, лечение, реабилитацию, динамическое наблюдение и обеспечить мониторинг за лицами БОМЖ, что может, по нашему мнению, повлиять в лучшую сторону на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в г. Новосибирске.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

E.С. Козьякова

Областной противотуберкулезный диспансер, г. Иркутск

Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской обл. отмечено с 1991 г., при наличии обострения социально-экономических проблем, децентрализации управления здравоохранением, дефицита ресурсного обеспечения отрасли. Ежегодный прирост заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза составлял от 30% до 50%. Ситуация осложнялась увеличением числа лиц БОМЖ и больных туберкулезом, прибывших из мест заключения, мигрантов, беженцев, а с 1999 г. - выявлением большого числа ВИЧ-инфицированных (до 3248 к концу года). С 1999 г. в области осуществляются областные и муниципальные целевые программы по туберкулезу и ВИЧ-инфекции.

В результате выполнения целевых программ с 1999 г. в 29 из 39 противотуберкулезных учреждений была улучшена материально-техническая база, проведена реорганизация областных противотуберкулезных учреждений с внутренней реструктуризацией коечного фонда, что позволило централизовать терапевтическую, хирургическую помощь больным туберкулезом в областном ПТД. Выявляемость туберкулеза повысилась на 8%, с 6,5% до 5,4% уменьшилось количество больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом. Внедрены новые технологии по лечению больных с легочными и внелегочными формами туберкулеза и телеконсультации. Показатели полного восстановления трудоспособности повысились с 14,5% до 18,2%. Внедрение программ эпидемиологического мониторинга, работающих в едином федеральном регистре, позволило иметь наиболее полную регистрацию учета больных и оперативно принимать организационные решения.

Для стабилизации и улучшения ситуации по туберкулезу необходимо с 2004 г. продлить областную целевую программу на 5 лет.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ

Е.Я. Кочеткова., И.Ф. Попова

Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом

Повышение эффективности лечения больных туберкулезом является одной из важнейших задач фтизиатрической службы. Назрела необходимость в более экономичном и рациональном использовании коечного фонда. Одним из перспективных направлений в организации контролируемого, интенсивного и рационального лечения больных туберкулезом является создание отделений дневного пребывания при противотуберкулезных диспансерах.

В ПТД г. Москвы развернуто 234 места, организовано девять дневных стационаров, из них восемь - при круглосуточных стационарах, а один - амбулаторно-поликлинического типа (ПТД №18).

Анализ работы дневных стационаров показал, что по клиническому составу больные в дневных стационарах мало отличаются от больных круглосуточных стационаров. Эффективность лечения в условиях дневных стационаров не ниже, чем в круглосуточных. В 2001 г. прекращение бактериовыделения у впервые выявленных больных, пролеченных в стационарах дневного пребывания, составило 88,4%, в круглосуточном стационаре - 79,6%. Закрытие полостей распада у больных в дневном стационаре отмечено в 59,4% случаев, в круглосуточном стационаре - 48,5%. Выписка больных за нарушение режима существенно ниже, и составляет лишь 12-15% случаев.

Вывод. Развитие стационаров дневного пребывания, в т. ч. амбулаторно-поликлинического типа, является перспективным и экономически выгодным.

К ВОПРОСУ О КУРАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В.А. Краснов, И.В. Калачев, Л.М. Погожева, Д.В. Степанов, А.В. Свистельник, Г.С. Мурашкина, О.В. Ревякина, Н.М. Новикова, Т.В. Алексеева, С.Т. Силайкина

Новосибирский НИИ туберкулеза Минздрава России

Организация противотуберкулезных мероприятий на современном этапе претерпела ряд изменений. В связи с этим возрастает значимость организационно - методической работы головных противотуберкулезных учреждений в организации и повышении качества управления противотуберкулезной деятельностью. Требования времени обуславливают новое качество курации. Для обоснования необходимости курации в сфере борьбы с туберкулезом необходимо рассмотреть, в каких сегментах концентрируются управленческие процессы при заболеваниях с различным уровнем социальной опасности. В случае с туберкулезом управление распределено равномерно между Минздравом и другими заинтересованными ведомствами. В этой ситуации становится крайне актуальной задача координации деятельности этих ведомств. Без эффективной координации управления не обеспечивается необходимая результативность.

Основополагающие принципы курации: комплексность и полнота информации; систематическое проведение организационно-методических мероприятий на основании современных методологий; прогноз ситуации и гибкое ситуационное реагирование; эффективная обратная связь.

Механизмы курации: статистическая отчетность; обработка и анализ полученных данных; представление на соответствующие уровни курации результатов анализа; практические рекомендации заинтересованным структурам. Объектом курации являются головные противотуберкулезные учреждения различного уровня и подчинения.

АРХАНГЕЛЬСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ПРОГРАММА БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ И НЕКОНТРОЛИРУЕМОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ M.tuberculosis С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

А.О. Марьяндышев, Н.И. Низовцева, П.Г. Гломозда

Северный государственный медицинский университет, областной противотуберкулезный диспансер,

г. Архангельск и УИН Минюста России по Архангельской области

В Архангельской обл., одновременно с внедрением рекомендаций ВОЗ, в соответствие с законами России, проводили традиционные профилактические мероприятия: вакцинацию, ревакцинацию, туберкулинодиагностику, ФГ обследование населения и др. С 1998 г. проводили обучение медицинского персонала новым формам оказания медицинской помощи, закупали оборудование, налаживали систему бесперебойного снабжения ПТП основного ряда, реорганизовывали лабораторную службу и создавали бактериологическую референс-лабораторию, внедряли систему квартальных отчетов. С 1999 и 2000 гг. две системы исполнения наказаний Архангельской обл. присоединились к единой областной программе "Неотложных мер борьбы с туберкулезом".

Впервые в 2000 г. были собраны объективные эпидемиологические данные по туберкулезу в гражданском секторе и в местах лишения свободы. Заболеваемость туберкулезом в Архангельской обл. в этот год оказалась самой неблагополучной по Северо-Западному региону России и составила 104, а смертность 16,5 на 100000 населения. К 2002 г. заболеваемость снизилась до 73,1, а показатель смертности не изменился (16,2 на 100000). Значительное улучшение эпидемической ситуации обусловлено качественным внедрением противотуберкулезных мероприятий в системе исполнения наказаний Архангельской обл. Заболеваемость в местах лишения свободы снизилась с 5921 до 1672 и смертность с 300 до 122 на 100000.

Однако в гражданском секторе заболеваемость увеличилась с 42,0 до 51,2 и смертность с 8,2 до 11,4 на 100000. Улучшение ситуации по туберкулезу в местах лишения свободы обусловлено улучшением общей иммунологической реактивности осужденных в результате улучшения питания, организацией контролируемого стандартизованного лечения и внедрением противоэпидемических мероприятий: выявление больных в межфлюорографический период с помощью бактериоскопии мокроты, разделение потоков больных по признаку бактериовыделения, изоляция хронических больных. Подобные мероприятия внедрены и среди гражданского населения Архангельской обл., однако излечить или изолировать больных туберкулезом с МЛУ невозможно даже на основании федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации". В Архангельской обл. в 2000 г. зарегистрировано 177, в 2001 г. - 229, а в 2002 г. - 340 больных с МЛУ МБТ. Среди местного населения постоянно происходит распространение МБТ с МЛУ, т. к. эта категория больных не получает необходимого лечения.

Вывод. Для улучшения эпидемической ситуации необходимо остановить распространение туберкулеза с МЛУ на территории Архангельской обл. путем внедрения специализированной программы по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза, основанной на рекомендациях ВОЗ и МСТБЛ.

НОВЫЕ ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ ТУБЕРКУЛЕЗА

С.Л. Мирончик, Р.Г. Буйко, Т.А. Молгачева, С.В. Верхотурова

Краевой противотуберкулезный диспансер, г. Красноярск

Управление процессом профилактики и процессом выявления больных туберкулезом осуществляется в тесной интеграции с ОЛС. Управление процессом лечения ведется через межрайонные противотуберкулезные центры в южной, западной, восточной и северной группах районов Красноярского края. Управление процессом медицинской реабилитации включает продолжение контролируемого лечения на амбулаторном этапе после интенсивной фазы химиотерапии в сочетании с эфферентными, хирургическими и патогенетическими методами.

Внедрена система по обеспечению качества медицинской помощи фтизиатрическим больным в медицинских учреждениях края. Заявлен "новый тип управления, ориентации на пациента". Внедрено в жизнь решение Совета Безопасности Красноярского края от 11.03.2002 г. "О мерах по обеспечению безопасности населения Красноярского края в период эпидемии туберкулеза".

При организации эффективной совместной работы ОЛС, санитарно-эпидемиологической и специализированной противотуберкулезной службы, иных ведомств (Минюст, МВД, Минсельхозпром и др.) по профилактике и раннему выявлению туберкулеза, ожидается снижение риска инфицированности детей, заболеваемости туберкулезом детей, пораженности туберкулезом населения края.

Проблема туберкулеза - это, прежде всего, социальная проблема, требующая совместных усилий и стабильного достаточного финансирования.

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ПРИВОЛЖСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ

Т.И. Морозова

Саратовский государственный медицинский университет

Заболеваемость туберкулезом в Приволжском ФО по итогам 2002 г. составила 79,8 на 100000. Это значительно ниже, чем в Сибирском (125,1), Дальневосточном (118,8), Уральском (103,9) ФО и меньше средне-российского показателя (86,1). Для раннего выявления туберкулеза в Приволжском ФО имеется 1261 флюорографическая установка, в т. ч. 180 передвижных. Охват взрослого населения контрольными осмотрами составил 60,5%. В 2002 г. 60,1% взрослых и 73,7% детей, заболевших туберкулезом, выявлены активно. Стационарный коечный фонд составил 15543 мест, санаторная база - 6980 мест. Эффективность лечения по критерию закрытия полости распада составила 71,0%, по прекращению бактериовыделения - 83,2%. На территории округа подготовка медицинских кадров производится в 10 ВУЗах и на 8 кафедрах постдипломного образования. Однако укомплектованность штатных должностей в службе не превышает 62%. Анализ эпидемической обстановки позволил наметить приоритетные направления в развитии фтизиатрической службы Приволжского ФО:

- решение кадровой проблемы за счет материального стимулирования сотрудников с введением территориальных надбавок за работу во вредных условиях, использование непрерывной системы повышения квалификации врачей и среднего персонала;

- повышение результативности лечебных мероприятий у больных туберкулезом путем соблюдения протоколов ведения и принципа комплексности;

- совершенствование микробиологических исследований с тотальным исследованием ЛУ МБТ;

- улучшение качества выявления туберкулеза в общей медицинской сети;

- участие всех территорий округа в государственной системе мониторинга туберкулеза;

- сотрудничество с международными организациями и ФОМС.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ЕЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ

О.Б. Нечаева, Е.С. Науменко, В.А. Ватолина

Свердловское областное НПО "Фтизиопульмонология", г. Екатеринбург

Областная межведомственная комиссия по борьбе с туберкулезом при Правительстве Свердловской обл. работает с сентября 1997 г. Она является координирующим органом, обеспечивающим взаимодействие областных органов исполнительной власти и управления, администраций муниципальных образований, находящихся на территории области предприятий, учреждений и организаций, независимо от их ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы, в проведении противотуберкулезных мероприятий (ПТМ). Комиссию возглавляет заместитель председателя Правительства по социальной политике. В ее состав входят представители 14 областных министерств и федеральных учреждений и ведомств. В результате деятельности комиссии выработаны стратегия и тактика областных и муниципальных органов власти по проведению ПТМ в разных группах населения, разработаны областные нормативные документы (законы и целевые программы), проведена коррекция отдельных положений концепции оказания противотуберкулезной помощи, улучшилось взаимопонимание и совместная работа учреждений здравоохранения с другими учреждениями и ведомствами, прежде всего с УИН Минюста России по Свердловской обл. и Министерством социальной защиты населения Свердловской обл.

Улучшена материально-техническая база целого ряда учреждений и подразделений туберкулезной службы муниципальных образований. За счет областного бюджета обеспечены медицинской техникой областные и межрайонные туберкулезные бактериологические лаборатории. Решен вопрос о централизованном финансировании закупки ФГ пленки и рентгеновской пленки для дообследования после ФГ за счет средств ТФОМС Свердловской обл.

Финансирование ПТМ в Свердловской обл. в 2001 г. было на уровне 59,4 руб. на 1 жителя, при этом инвестиции составили только 11%. Основные средства направлены на содержание туберкулезной службы (89%), в т.ч. на медикаменты - 18%, питание больных - 10,5%, приобретение оборудования - 4,5%, капитальный ремонт зданий - 5,0%. Большая часть расходов - это зарплата сотрудников с начислениями на нее (40-50%).

Целевое финансирование составило 15% от общих затрат на ПТМ, преимущественно из федерального бюджета (68% целевых средств) и в меньшей степени - из областного. Большая часть (88%) целевых средств направлена на текущие расходы, прежде всего приобретение ПТП (68%). Между тем, часть туберкулезных учреждений и подразделений не имеет лицензии из-за плохой материально-технической базы, а медицинское оборудование изношено (почти 90% рентгеновской техники подлежит замене).

Необходимо изменить приоритеты в финансировании ПТМ. Сохраняя плановое финансирование туберкулезной службы в прежнем объеме, нужно существенно увеличить целевое финансирование, которое, по нашим расчетам, должно составлять до 40% общих расходов на оказание противотуберкулезной помощи. Централизованные закупки ФГ пленки, питательных сред для выращивания МБТ, основных и резервных ПТП, туберкулиновых шприцев (текущие расходы - примерно 45% целевых средств), современной диагностической аппаратуры, прежде всего ФГ и микроскопов, и проведение реконструкции основных туберкулезных учреждений (инвестиции - 55% целевого финансирования) будут способствовать снижению распространенности туберкулеза и смертности от него.

В Свердловской обл. основные затраты противотуберкулезной службы (90%) направлены на содержание стационаров. Между тем, койка работает нерационально - большая часть поступающих в туберкулезный стационар больных в круглосуточном наблюдении не нуждается: в 2001 г. при поступлении на лечение (взрослые и подростки) бактериовыделения не отмечалось у 63,4% больных, деструкции в пораженном органе - в 62,7% случаев. При этом для полноценного завершения основного курса лечения необходимо организовать эффективный контролируемый амбулаторный этап. Также есть потребность в медико-социальных койках для больных активным туберкулезом, не имеющим своего жилья и не нуждающимся в интенсивном лечении.

Приказами Министра здравоохранения Свердловской обл. в 2001 г. утверждены положения о дневных стационарах и стационарах на дому при туберкулезных амбулаторно-поликлинических подразделениях, положение о туберкулезном отделении сестринского ухода, а также стандарты их деятельности. Сокращение примерно 20% круглосуточных стационарных коек с развертыванием необходимого количества мест дневного стационара, а также перепрофилирование 5% туберкулезных коек в медико-социальные могло бы способствовать увеличению финансирования интенсивного лечения конкретного больного и улучшению материально-технической базы службы. Но сокращать и перепрофилировать фтизиатрические койки очень сложно, т. к. большинство их является муниципальными (76,6%) и федеральными (9,0%). Только 14,4% коек подчиняется непосредственно Минздраву Свердловской обл. и финансируется областным бюджетом.

ИНДУСТРИАЛЬНЫЙ МЕТОД УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОМ ДИСПАНСЕРЕ

В.С. Одинец, В.А. Лопаткин, М.И. Состин, Н. В. Нестерова

Краевой клинический противотуберкулезный диспансер, г. Ставрополь

Противотуберкулезные диспансеры России при переходе к рыночной экономике, оказались в рамках бюджетной медицины и недостаточного финансирования при быстром росте заболеваемости населения туберкулезом. В этих условиях актуальным явился поиск новых методов организации работы и управления качеством медицинской помощи.

Модель обеспечения качества медицинской помощи, в ходе реализации Приказа Минздрава России № 33 от 2 февраля 1998 г., выявляет несовершенство разработанных протоколов лечения. Бюрократическая система неизбежно ведет к диссонансу между реальной эффективностью лечебно-диагностического процесса, его экспертной оценкой и провоцирует развитие антагонизма между администрацией и медицинским персоналом с неизбежным ухудшением качества и распадом системы.

Модель непрерывного повышения качества (по Демингу), с внедрением индустриального метода управления качеством лечебно-диагностического процесса, имеет неоспоримое преимущество. Она предусматривает разработку клинического пути ведения больного на этапах обследования и лечения с внедрением индикаторов качества медицинской помощи на каждом контролируемом этапе.

Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи, ориентированная на его непрерывное повышение, характеризуется наиболее высокой клинической результативностью и экономической эффективностью, что связано с процессным подходом, позволяющим формализовать и стандартизировать ключевые этапы оказания медицинской помощи. Предполагает вовлечение в активный процесс управления качеством всего персонала, с участием в проектировании, усовершенствовании лечебно-диагностического процесса и осуществлении самоконтроля.

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИЕМНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ В ФЕДЕРАЛЬНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ САНАТОРИИ

М.Б. Петров, В.Г. Чернышев, О.М. Васильева

Санаторий "Лесное" Минздрава России

Цель работы: совершенствование диагностического процесса на санаторном этапе лечения больных туберкулезом.

Методы исследования: скрининговое клинико-рентгенологическое, лабораторное и инструментальное обследование.

Результаты. В приемно-диагностическом отделении санатория обследовано 1470 больных. Из них 1190 (82,2%) больные туберкулезом легких, 233 (16,1%) - больные внелегочным туберкулезом и 24 (1,7%) - больные саркоидозом органов дыхания. Среднее пребывание в отделении составило 2,6 дня

Проведено 760 диагностических фибробронхоскопий. Различные формы бронхитов выявлены у 99,1% обследованных. У 2 больных впервые выявлен центральный рак легких. Фиброгастроскопия проведена 1157 больным. У 77,8% диагностированы различные формы гастритов, у 6,4% язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. У 10 (0,9% из обследованных больных) выявлялась предраковая патология. У 3 пациентов впервые диагностирован рак желудка и пищевода.

Методом УЗИ обследовано 1398 пациента. Эндокринная патология выявлена у 27,6%. Опухоли щитовидной железы диагностированы у 8 больных. Желчно-каменная болезнь обнаружена у 71 или 5,1% обследованных. Кисты печени, поджелудочной железы выявлены у 16 пациентов. При ЭКГ обследовании нарушения сердечного ритма и проводимости выявлены у 33,5% обследованных.

Заключение. В два раза сокращен срок обследования поступающих больных, сопутствующие туберкулезу заболевания выявлены у 75,5% (в т. ч. у 12% предраковые заболевания, у 2,0% онкопатология), в одновременном лечении сопутствующих туберкулезу заболеваний нуждалось 40,0% больных.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

В.В. Поливахо

Областной противотуберкулезный диспансер, г. Томск

В рамках выполнения программы борьбы с туберкулезом в Томской обл., был проведен экономический анализ противотуберкулезной помощи, с расчетом ряда показателей используемых ВОЗ. Экономический анализ мы понимали как сравнительный анализ альтернативных мероприятий (программ) через рассмотрение затрат и результатов (Н.Б. Окушко, 2000).

Были использованы методика Л.Б. Шефер (1977),по определению экономических затрат на оказание противотуберкулезной помощи и ущерба (потерь), вследствие временной утраты трудоспособности, инвалидности и смертности от туберкулеза, а также методика М.Ф. Драммонда с соавт. (1997) по экономическому анализу в программах здравоохранения. Основными источниками информации явились официальные учетно-отчетные формы (№№ 2, 30, 33), а также данные автоматизированной базы по мониторингу выявления и лечения больных.

Затраты на оказание противотуберкулезной помощи в 2000 г. составили 93,4 млн. руб. Доля прямых расходов на оказание специализированной помощи была 45,3%, скрытых прямых затрат 14,7%, а общих непрямых потерь - 40,0%. Средние затраты на противотуберкулезные мероприятия в расчете на одного жителя области - 87,7 руб. Стоимость выявления одного случая туберкулеза при ежегодных проверочных обследованиях составляла 24159 руб., а при обращении за медицинской помощью в ЛПУ ОЛС - 4746 руб. В среднем, при всех путях выявления - 11366 руб. В тоже время, было установлено, что клиническая структура у впервые диагностированных при обращении за медицинской помощью больных значительно тяжелее, нежели у выявленных при ежегодных проверочных обследованиях. Вместе с тем, Л.И. Юкелис (1996), указывает на то, что вылечить обратившихся за медицинской помощью больных с распространенной клинической картиной туберкулеза дешевле, чем выявить их при ежегодных массовых флюорографических обследованиях. Средняя стоимость выявления одного случая туберкулеза при ФГ составляла 24736 ± 82,0 руб., а стоимость основного курса лечения одного больного - 19864 ± 1012 руб. (р<0,05). Это подтверждает мнение Л.И. Юкелиса, но требует дальнейшего изучения результатов лечения и диспансерного наблюдения больных, выявленных различным образом. Суммарные затраты на выявление и лечение одного больного туберкулезом, составили 31230 руб. (в ценах 2000 г.).

Количество предотвращенных смертей составило 0,56, а число приобретенных лет жизни - 14,8 (в расчете на одного пролеченного больного). Однако туберкулез наносит значительный ущерб здоровью населения и экономике области. Экономические потери вследствие заболеваемости и временной утраты трудоспособности, инвалидности и смертности, составили 62,3 млн. руб. (в ценах 2000 г.), что больше расходов на содержание противотуберкулезных учреждений в 1,5 раза.

Выводы. В условиях сокращения объемов финансирования здравоохранения, проведение экономического анализа противотуберкулезной помощи имеет важное практическое значение и позволяет шире подойти к оценке противотуберкулезных мероприятий на региональном уровне. Несмотря на достигнутые успехи в лечении больных, туберкулез наносит значительный ущерб здоровью населения и экономике области. Поэтому необходимо дальнейшее усиление внимания к борьбе с туберкулезом со стороны органов законодательной и исполнительной власти, а также расширение профилактических и диагностических противотуберкулезных мероприятий среди населения и совершенствование форм работы противотуберкулезных учреждений

.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ РОССИИ

В.В. Пунга, В.В. Ерохин, В. Якубовяк

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, г. Москва

Цель исследования: изучить влияние организационных мероприятий, проводимых при внедрении рекомендаций ВОЗ, на результативность противотуберкулезной работы.

Материал и методы исследования. В 4 опытных территориях (Владимирская, Ивановская, Орловская области и Республика Марий-Эл) когортным методом изучены данные по микробиологической верификации диагноза у больных туберкулезом, эффективности стандартных режимов химиотерапии и причины неудач лечения за 6 лет (1996-2001 гг.).

Результаты. Бактериологическими методами диагноз туберкулеза легких подтверждают у 50,8-68% впервые выявленных больных. Метод бактериоскопии позволяет выявить 56-57% бактериовыделителей. Прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада у впервые выявленных больных достигнуто в 79,1-87,6% и 71-77,9%, а при рецидивах в 65-70% и 45-55% случаев соответственно. Завершают курс лечения 85-90% абациллярных больных.

Заключение. Проводимые организационные мероприятия по укреплению материально-технической базы лечебных учреждений, обучению медицинских работников, просвещению населения, удовлетворению потребности в ПТП, внедрению ежеквартального когортного анализа за диагностикой и лечением повысили результативность борьбы с туберкулезом и привели к стабилизации эпидситуации.

ВЛИЯНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ВОЗ НА ПОКАЗАТЕЛИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ (ОПЫТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ТЕРРИТОРИЙ)

В.В. Пунга, В. Якубовяк, Х. Клюге, И.Д. Данилова, Л.П. Капков, Л.Н. Рыбка

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, г. Москва и ВОЗ,

Цель исследования: изучить влияние рекомендаций ВОЗ на показатели противотуберкулезной помощи.

Материалы и методы. Когортным методом изучены данные по регистрации, эффективности лечения впервые выявленных больных и с рецидивом заболевания, распространенность ЛУ МБТ по 4 экспериментальным территориям России за 1995-2001 гг.

Результаты. Верификация диагноза микробиологическим методами у больных туберкулезом легких повысилась с 25-32% в 1995 г. до 50,8-68% в 2002 г. Методом микроскопии мокроты бактериовыделение установлено у 56-67% и более чем в половине случаев - в лабораториях ОЛС. Соотношение бактериовыделение/каверна составило 130-156%, первичная МЛУ МБТ - от 1,2% до 12,3% и имеет тенденцию к росту. Показатели прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада колебались с 79,1% до 87,6% и с 71% до 77,9% соответственно. Завершают курс лечения 85-90% абациллярных больных. При рецидивах закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения отмечено в 45-55% и 65-70%.

Заключение. Внедрение рекомендаций ВОЗ привело к повышению показателя верификации диагноза туберкулеза бактериологическими методами, усилению контроля за распространенностью ЛУ МБТ, в т. ч. МЛУ, и за лечением, повышением ее эффективности.

РЕПЛИКАЦИЯ ДЕМОНСТРАЦИОННОГО ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА НА ОБЛАСТНОМ УРОВНЕ

И. Рамбоер, И. Элькрим, Э. Тремблей, И.В. Печерина, Г.И. Бабичук, E.В. Горбунова, Н.Д. Мухомодиева

Международная организация "Врачи без границ" (Бельгия) и областной клинический противотуберкулезный диспансер, г. Кемерово

Внедрение Демонстрационного пилотного проекта (ДПП) началось в апреле 2002 года в г. Кемерово (Кировский район, население около 57000 чел.) для практической демонстрации целесообразности стратегии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по контролю над туберкулезом (ТБ) в условиях ограниченных ресурсов.

Основополагающими принципами проекта являются:

- децентрализация системы выявления и удержания больных ТБ посредством вовлечения учреждений общей лечебной сети (ОЛС): лабораторий, проводящих микроскопию, лечения в DOT-кабинетах, социальной поддержки дезадаптированных больных и отслеживания оторвавшихся от лечения пациентов;

- совершенствование сети лабораторий, выполняющих микроскопию;

- стандартизация схем лечения; организация лечения под непосредственным наблюдением;

- взаимодействие между пенитенциарной системой и гражданским здравоохранением;

- взаимодействие между учреждениями ОЛС и противотуберкулезной службы с целью улучшения обмена информацией и направления пациентов;

- развитие возможностей теоретического и практического обучения медицинского персонала из других районов.

Результаты деятельности за год:

- улучшено выявление врачами ОЛС случаев активного ТБ;

- сокращен промежуток времени от первого обращения до постановки диагноза;

- обеспечена качественная диагностика посредством прямой микроскопии мазка;

- адекватное лечение в учреждениях ОЛС, стандартизация протоколов лечения и мероприятий по удержанию больных на лечении;

Планируется распространение опыта ДПП на второй район (Заводский район - население 100000 чел.). Мероприятия будут основаны на опыте, полученном с начала Программы. Однако больше внимания будет уделяться возможности распространения данной модели на всю область и описанию последовательных мероприятий необходимых для внедрения стратегии ВОЗ по контролю над туберкулезом на районном уровне. С начала осуществления проекта будут вовлечены ответственные лица служб г. Кемерово и г. Новокузнецка. В г. Новокузнецке будет проводиться внедрение мероприятий с целью проведения оценки действенности репликационной модели. Финансовые затраты на данный проект будут служить сметой для областного бюджета при последующем распространении модели на всю область.

О РАБОТЕ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО БЮРО ЗАОЧНЫХ КОНСУЛЬТАЦИЙ

С.И. Рыжков, Т.Я. Босенко, И.О. Дубовицкая, И.С. Геберт

Областной противотуберкулезный диспансер, г. Ростов-на-Дону

В комплексе централизованного контроля за качеством и эффективностью противотуберкулезных мероприятий, в целях совершенствования консультативной работы областного ПТД, организовано бюро заочных консультаций (далее БЮРО). БЮРО обеспечивает консультацию больных из лечебно-профилактических учреждений, обладающих достаточной квалификацией и диагностической базой.

Разработано положение о порядке представления меддокументации и объеме требуемой информации для заочной консультации в БЮРО. Сроки рассмотрения медицинской документации и рентгенархива в БЮРО составляют не более 3 дней.

Кроме того, в фиксированные дни работы центральной врачебно-консультативной комиссии областного ПТД БЮРО выносит на консультацию наиболее сложные случаи диагностики и экспертизы.

За 2001-2002 гг. в БЮРО проконсультировано 3805 больных, что составляет 12% от общего количества прошедших через диспансерное легочное отделение для взрослых. От общего количества заочных консультаций в 1141 случае (30%) консультантами областного диспансера произведены изменения диагноза направившего учреждения, коррекция антибактериальной терапии.

Работа бюро заочных консультаций при областном ПТД способствует более быстрому и качественному уточнению и подтверждению диагноза, решению экспертных вопросов, сокращает нагрузку врачей-консультантов при очном консультативном приеме.

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

С.В. Сидорова, А.С. Кононец, С.Г. Сафонова

Медицинская служба ГУИН Минюста России, г. Москва

Впервые за последние шесть лет наметилась устойчивая тенденция к улучшению эпидемической ситуации по туберкулезу в учреждениях УИС. Учреждения пенитенциарной системы стали значительно активнее и профессиональнее решать вопросы выявления и лечения больных туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом в 2002 г. снизилась на 27% и составила 2027,7 на 100000. Отмечено дальнейшее снижение смертности, в 2002 г. данный показатель снизился на 13% и составил 112 на 100000. Проведено разделение потоков больных туберкулезом. Количество заболевших в пенитенциарной системе уменьшилось на 8228 чел.

Для улучшения инфекционного контроля в УИС, изменения эпидситуации в целом необходима серьезная правовая реформа и существенное улучшение материально-технической базы, улучшение материально-технической базы и питания. Показатели, характеризующие состояние здоровья заключенных значительно отличаются от общенациональных, что связано с концентрацией в учреждениях УИС социально-дезадаптированной прослойки населения.

В настоящее время с осужденными, больными активным туберкулезом, подлежащим освобождению по истечению срока отбывания наказания, заблаговременно проводят активную работу психологи с целью ориентации их на продолжение лечения в условиях противотуберкулезных учреждений территориального здравоохранения.

Учреждения УИС заблаговременно информируют территориальные противотуберкулезные службы по месту жительства осужденного, больного туберкулезом. В этой работе участвуют и специалисты общества Красного Креста. Практикуется непосредственная передача больных "из рук в руки", больным выдаются информационные буклеты. Используются различные формы поощрения больных с целью ориентации их на продолжение активного лечения.

Создаются координационные советы, в состав которых обязательно включаются представители УИС. Стратегическим направлением является активное привлечение к проблеме туберкулеза в УИС администраций субъектов Российской Федерации.

В этом году в пенитенциарной системе создана новая инфраструктура: центральная, межрегиональные, региональные бактериологические лаборатории по диагностике туберкулеза, что позволит контролировать качество лабораторной диагностики в регионах. Также планируется создание музея культур для проведения научно-исследовательских работ.

Основными направлениями работы во взаимодействии с международными организациями являются:

- применение схем лечения рекомендованных Минздравом России и ВОЗ и осуществляемых под строгим контролем;

- оказание дополнительной финансовой, гуманитарной помощи;

- обучение и подготовка медицинского и немедицинского персонала ЛПУ УИС по современным формам и методам организации противотуберкулезных мероприятий.

Основными задачами по борьбе с туберкулезом, стоящими перед медицинской службой УИС и в целом перед пенитенциарной системой, мы считаем:

- оптимизацию финансирования противотуберкулезных мероприятий;

- повышение эффективности диспансерной работы в условиях мест заключения;

- совершенствование системы активного выявления больных, главным образом за счет ФГ и микробиологических методов исследования;

- улучшение контроля за организацией лечения больных туберкулезом, их строгая изоляция;

- создание оптимальных запасов ПТП как по количеству, так и по ассортименту, строгий контроль за приемом препаратов;

- повышение квалификации работников противотуберкулезных учреждений.

УИС концентрирует слои населения, которые считают самым трудным контингентом для врачей гражданской медицины. Но рано или поздно большинство лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, возвращаются в общество. Период пребывания в учреждениях УИС нужно использовать на благо здоровья индивидуума и общества в целом.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ СРЕДИ ЛИЧНОГО СОСТАВА МВД РОССИИ

С.А. Скрябин

Медицинское управление Службы тыла МВД России, г. Москва

Медицинскую помощь в ЛПУ системы МВД России получают около 3 млн. чел., среди которых преобладают сотрудники органов внутренних дел. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди сотрудников органов внутренних дел имеет свои особенности и закономерности по сравнению с таковой среди населения страны в целом:

1. Более высокие показатели заболеваемости туберкулезом сотрудников органов внутренних дел по сравнению с таковыми среди населения России, что связано с наличием дополнительных факторов повышенного риска заболевания туберкулезом, зависящих от особенностей службы:

- частое контактирование по долгу службы с социально-дезадаптированными и маргинальными группами населения, среди которых наиболее распространены эпидемически опасные формы туберкулеза (в медицинских вытрезвителях, изоляторах временного содержания, приемниках-распределителях, следственных изоляторах, подразделениях конвоирования органов внутренних дел);

- постоянные значительные нервно-психические и физические перегрузки, сменный (ночной) характер работы;

- длительное и неоднократное участие в контртеррористических операциях (боевых действиях) в экстремальных условиях и под воздействием хронического стресса в регионах с наибольшим распространением туберкулеза среди населения.

2. Замедленная и менее продолжительная фаза стабильного роста заболеваемости туберкулезом (с 1993 по 1999 гг.).

3. Более ранние признаки и более определенный характер стабилизации эпидемиологической ситуации. В 1999-2000 гг. показатель заболеваемости туберкулезом сотрудников органов внутренних дел по сравнению с 1997-98 гг. оставался практически на одном уровне - 67,5 на 100000 чел. в 1999 г. и 73,1 на 100000 чел. в 2000 г. (73,1 - в 1997 г. и 70,2 - в 1998 г.). В 2001 - 2002 гг. отмечно снижение показателя заболеваемости до 66,6 и 62,0 случаев на 100000 чел.

4. У заболевших в МВД России регистрируют менее тяжелые формы туберкулеза, крайне редки случаи фиброзно-кавернозного туберкулеза, случаи смерти от туберкулеза единичны, эффективность излечения от туберкулеза сотрудников органов внутренних дел более высокая.

Вышеуказанные факты связаны с целым комплексом мероприятий медицинского и социального характера. Среди медицинских мероприятий в первую очередь следует указать на всеобщую диспансеризацию в МВД России, не только сохраненную с 80-х гг., но и постоянно совершенствуемую. В медицинских учреждениях МВД России не прекращалось обязательное ежегодное проведение ФГ осмотров и активное использование бактериоскопического исследования в выявлении туберкулеза во всех ЛПУ.

Не меньшее значение имеет тесная связь фтизиатров, учреждений ОЛС и других медицинских подразделений МВД России. В силу ведомственных особенностей возможности организационно-методического руководства и контроля со стороны фтизиатров значительно выше, чем в Минздраве России. Главные специалисты-фтизиатры медицинских управлений, отделов МВД, УВД руководят всеми разделами противотуберкулезной работы, в т. ч. осуществляемой учреждениями ОЛС. Фтизиатры ЛПУ органов внутренних дел, помимо оказания фтизиатрической помощи, координируют и непосредственно решают вопросы общемедицинской профилактики и раннего выявления туберкулеза. Особенно важно, что все аспекты противотуберкулезной работы были своевременно закреплены в нормативных, инструктивных и методических материалах Медицинским управлением МВД России.

Одним из определяющих факторов, способствующих более устойчивой стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу в МВД России, является принятие государством действенных мер по повышению социальной защищенности сотрудников органов внутренних дел: гарантированное денежное содержание и его стабильное увеличение, соотносимое с уровнем инфляции, бесплатное медицинское и санаторно-оздоровительное обеспечение, развитие и повышение качества реабилитационных мероприятий среди участников боевых действий.

СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В ЗОНЕ КУРАЦИИ УРАЛЬСКОГО НИИФ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ОРГАНИЗАЦИОННОГО ХАРАКТЕРА

В.А. Соколов, С.Н. Скорняков, А.Ю. Черных, И.А Черняев

Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России, г. Екатеринбург

На территории проживает более 25 млн. чел. в 13 областях и республиках с разными климатическими, экологическими, производственными, социальными условиями. Во всех территориях зоны курации сохраняются общие тенденции неблагополучия эпидемиологической ситуации, хотя основные показатели: заболеваемость, смертность, болезненность колеблются в значительных пределах. Уровень организационно-методической работы, а также обеспеченность материально-технической базы ПТД существенно разнятся, что в какой-то степени накладывает отпечаток на результат. Однако имеются общие проблемы, характеризующие ситуацию в целом.

В соответствии с концепцией борьбы с туберкулезом в России, закрепленной законодательно, а также принятыми на правительственном уровне Федеральной программой до 2006 г. и пятилетним планом борьбы с туберкулезом, во всех территориях зоны курации разработаны территориальные программы противотуберкулезной помощи населению. Отмечено улучшение финансирования местных программ за счет областных и республиканских бюджетов (Башкирия, Ханты-Мансийский АО). Выделяются средства на капремонт, приобретение медицинского оборудования и лекарств.

Выявление туберкулеза среди взрослого населения ориентируется на развитие малодозовой ФГ с сохранением имеющегося парка старой техники. Диагностика и своевременная дифференциальная диагностика туберкулеза легких строится с учетом возможности проведения этих мероприятий в наиболее квалифицированных условиях ведущих стационаров и межрайонных диспансеров.

За последние два года появилась возможность проведения полноценной химиотерапии ПТП первого ряда во всех регионах. Стоит задача организации эффективного лечения на всех этапах, применения современных интенсивных технологий и своевременного определения показаний к хирургическому лечению.

Во всех территориях остро стоит вопрос о кадрах врачей и средних медицинских работников фтизиатрической службы, привлечении к работе выпускников медицинских академий. Эта проблема может быть решена только взаимными действиями федеральных и местных властей.

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕДРЕНИЯ СТРАТЕГИИ ВОЗ ПОД НАЗВАНИЕМ DOTS В РОССИИ НА ПРИМЕРЕ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

А.К. Стрелис, Г.В. Янова, Г.Г. Перемитин, В.Т. Голубчикова, О.И. Новосельцева, А.А. Стрелис, Н.В. Чукова., П.Н. Голубчиков

Сибирский государственный медицинский университет, областная туберкулезная больница и областной противотуберкулезный диспансер, г. Томск

Введение: стратегия DOTS внедрена в Томской обл. с 1995 г. Она действует вполне успешно, эффективность лечения впервые выявленных больных легочным туберкулезом (ЛТБ) на 15-20% выше средненациональных по России на протяжении последних 5 лет. Однако на пути дальнейшего роста эффективности лечения ЛТБ становится высокая первичная ЛУ МБТ.

Цель: на основании 8 летнего Томского опыта адаптация стратегии DOTS в России представить некоторые рекомендации применительно к возникшей ситуации в стране по туберкулезу.

Выводы: период пребывания пациентов I-II категории ВОЗ в стационаре определяется не только критериями ВОЗ, но и анализом характера ЛЧ МБТ и динамики клинико-рентгенолабораторных показателей заболевания; при деструктивном туберкулезе легких в условиях высокой (25-40%) первичной ЛУ МБТ интенсивную фазу химиотерапии больным I категории оправдано завершать не ранее, как после получения сведений посева мокроты о лекарственной чувствительности; программа DOTS при высокой заболеваемости (Ё100 на 100000 населения) и наличии тяжелых деструктивных форм легочного туберкулеза должна на фоне интенсивной химиотерапии включать и своевременное хирургическое лечение (у 9-15% больных), а так же патогенетическую коррекцию нарушенных функций макроорганизма; применение стрептомицина, в силу высокой ЛУ МБТ становится очень редким в протоколах DOTS.

УСПЕХИ И ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОГРАММЫ DOTS - PLUS НА ПРИМЕРЕ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ РОССИИ.

А.К. Стрелис, Г.В. Янова, Г.Г. Перемитин, Т.П. Тонкель, А.А. Стрелис, В.Т. Голубчикова, Н.В. Чукова

Сибирский государственный медицинский университет, областная туберкулезная больница и областной противотуберкулезный диспансер, г. Томск

Цель: представить успехи и проблемы, возникающие в процессе реализации программы DOTS-PLUS.

Материалы и методы: клинико-рентгено-лабораторные сведения, социальные и анамнестические данные, микроскопия и посев мокроты, изучение ЛЧ МБТ, индивидуальные схемы химиотерапии и виды хирургических вмешательств на легких, алгоритмы устранения побочных реакций на препараты, мониторинг за процессом лечения 200 больных МЛУ туберкулезом.

Результаты: излечение достигается у 80% больных МЛУ туберкулезом, отрывы у 10%, смертность или неудача в лечении - у 10%. Проблемы: среди ожидающих (300 человек) очередности включения в программу DOTS+, велика прослойка лиц с гиперхроническим течением туберкулеза или наличием сопутствующих социально-обусловленных заболеваний (алкоголизм; наркомания; ВИЧ; болезни, передаваемые преимущественно половым путем; психические нарушения; гепатиты); требуется "лицензирование" медслужбы отдаленных сельских районов на предмет их способности обеспечить ежедневную контролируемую химиотерапию больному МЛУ туберкулезом после выписки его из специализированного стационара г. Томска; в условиях "агрессивной" химиотерапии недостаточно изучены вопросы взаимодействия (в условиях макроорганизма) назначаемые 5-7 ПТП; слабо разработаны правовые взаимоотношения (противотуберкулезная служба - врач - пациент).

РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПО КОНТРОЛЮ НАД ТУБЕРКУЛЕЗОМ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

М.Т. Чернов, И.Ф. Копылова, С.В. Смердин

Областной противотуберкулезный диспансер, г. Кемерово и Кемеровская государственная медицинская академия

В Кузбассе сложилась крайне неблагоприятная эпидемиологическая обстановка по туберкулезу - заболеваемость в 2002 г. составила 132,9 на 100000, а смертность - 45,0. В условиях эпидемии туберкулеза для решения проблемы с 2001 г. действует среднесрочная региональная программа контроля над туберкулезом. Основное направление деятельности - своевременное выявление и адекватное лечение туберкулеза. С этой целью разработаны стандарты, которые внедряются в практику на всей территории области. Особое внимание уделяется преемственности мероприятий проводимых в пенитенциарной системе и гражданском здравоохранении, а также созданию системы удержания больных на лечении. Существенное значение в решении проблемы отводится организационно-методической работе в специализированных медицинских учреждениях, общей лечебной сети. Для улучшения доступности медицинской помощи больным туберкулезом, восьми противотуберкулезным учреждениям области определен статус межтерриториальных центров для прикрепленных территорий. Усилена подготовка кадров фтизиатрической и общей лечебной сети. Проводится активная санитарно-просветительная работа среди населения. В финансировании целевых программ по борьбе с туберкулезом участвуют бюджеты всех уровней.

Все это позволило за последний год повысить эффективность лечения, снизить темпы роста заболеваемости и смертности от туберкулеза. Вместе с тем, ситуация с туберкулезом в области остается напряженной, и только комплексный подход к проведению противотуберкулезных мероприятий может иметь успех.

КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ В СТРУКТУРЕ ГОРОДСКОГО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА

Л.Р. Шпаковская, С.В. Гудова, И.В. Мельникова, О.А. Гайлит, О.А. Демина,

Е.М. Демьяненко, Е.Б. Лелекова

Городской противотуберкулезный диспансер, г. Санкт-Петербург

В последние годы во фтизиатрии немало внимания уделяется совершенствованию амбулаторной помощи. В связи с тем, что районные ПТД недостаточно оснащены, актуальным явилось создание в 2002 г. консультативно-диагностического отделения (КДО) в составе Городского ПТД, имеющего бoльшие диагностические возможности.

В КДО обследовано 233 чел. Активный туберкулез органов дыхания установлен у 76 чел. (инфильтративный - 46, туберкулез ВГЛУ - 11, диссеминированный - 8, очаговый - 7, фиброзно-кавернозный - 2, кониотуберкулез - 2), при этом в 14 случаях выявлен туберкулез бронхов (инфильтративный - 13, свищевой - 1), а у 13 больных впервые выделены МБТ. У 34 чел. специфический процесс был неактивным. У 106 диагностированы нетуберкулезные заболевания органов дыхания: пневмония - 25, рак легкого, подтвержденный на амбулаторном этапе гистологически или цитологически, - 17, саркоидоз - 12, прочие НЗЛ - 69 чел. 43 чел. с опухолями легких и НЗЛ госпитализированы в Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии для оперативного лечения или дальнейшего обследования, требующего инвазивных вмешательств.

Таким образом, существование амбулаторного КДО предупреждает, с одной стороны, госпитализацию нетуберкулезных больных в тубстационары, где лечатся массивные бактериовыделители с ЛУ МБТ, а с другой - попадание лиц с активным туберкулезом в клиники общего профиля. Кроме того, амбулаторное обследование сокращает сроки госпитализации, а зачастую снимает ее необходимость.

ПРОЕКТ "DOTS-ПЛЮС" В ЛИУ-33, МАРИИНСК

Осман Эль-Тайебб

Международная организация "Врачи без границ"

Исследования ВОЗ и МСТБЛ в 1997 г. и 2000 г. показали, что ЛУ МБТ распространена повсеместно и что в некоторых странах наблюдается тенденция к росту МЛУ МБТ среди новых случаев заболевания.

С 1997 г. организация "Врачи без границ" осуществляет программу по борьбе с туберкулезом в соответствии со стратегией ВОЗ в Кемеровской обл. (пенитенциарная система, ЛИУ-33). Через 6 мес. после начала программы была выявлена проблема МЛУ МБТ, уровень которой среди включенных в программу новых случаев увеличился с 16,7% в 1998 г. до 26,5% в 2001 г. Уровень туберкулеза с МЛУ МБТ растет даже среди новых случаев, что предполагает высокий уровень его передачи. Становится очевидным, что одной профилактики МЛУ недостаточно и что необходимо также излечивать таких больных. Почти все пациенты, не абациллированные после продленной начальной фазы, имели МЛУ МБТ и 22% пациентов, получающих лечение, были уже инфицированы МЛУ МБТ при включении в программу.

С момента начала программы до настоящего времени уровень распространенности туберкулеза с МЛУ МБТ остается высоким и составляет около 20-25% пациентов, получающих лечение по программе.

Несмотря на то, что программа успешно функционирует в пенитенциарной системе Кемеровской обл., результаты лечения остаются неудовлетворительными, т. к. пациенты с МЛУ не излечиваются.

В то же время, около 500 пациентов с МЛУ МБТ находятся в ожидании адаптированного лечения ПТП резервного ряда, и мы предполагаем, что примерно 250 пациентов ежегодно будут включаться в программу по лечению туберкулеза с МЛУ МБТ.

"Врачи без границ", получив одобрение со стороны Комитета "Зеленый Свет", намерены включить 150 пациентов в первую когорту лечения ПТП резервного ряда по программе DOTS-PLUS.

НОВАЯ ДИСПАНСЕРНАЯ ГРУППИРОВКА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА

К.М. Яворский, О.С. Емельянов, В.А. Болотникова, А.Г. Брумарь, С.А. Граур, Е.С. Жеро, В.И. Державин

Институт фтизипульмонологии, г. Кишинев

Цель исследования: разработка оптимальной тактики диспансеризации больных туберкулезом органов дыхания в новых социально-экономических условиях.

Объект исследования - 274 больных, наблюдавшихся в течение 3 лет.

При современных методах финансирования диспансерная группировка должна соответствовать стратегии DOTS, принятой в Республике Молдова, и ориентироваться прежде всего на больных активным туберкулезом. Поэтому нами были предложены три основных группы: активная группа (все больные активным туберкулезом), группа наблюдения (больные, переведенные из активной группы и лица из групп повышенного риска заболевания) и пассивная группа или архив (лица с посттуберкулезными изменениями).

Рекомендованные сроки наблюдения в активной группе - 6-9 мес. В случае неэффективности лечения эти сроки могут быть продлены еще 6-9 мес. для повторного лечения, а у хронических больных-до 2 лет и более. Число обследований должно зависеть от категории лечения. Больные активной группы должны трижды обследоваться бактериоскопически и рентгенологически. В случае неудачи терапии число обследований увеличивается согласно необходимости повторного лечения. В группе наблюдения больные состоят на учете 12 мес. Мы считаем, что выявление среди них случаев рецидива и обострений по обращаемости недостаточно. Все лица из этой группы должны обследоваться бактериоскопически и рентгенологически хотя бы однократно, при переводе их в архив.

в начало